Réponse d’expert Coiffage pulpaire : quelles sont les raisons des échecs ?

Revue Information Dentaire / 01/05/2018
L’évolution des pratiques odontologiques vers la préservation tissulaire oriente de plus en plus les praticiens vers la conservation de la vitalité pulpaire. Pourtant, nombreux sont ceux qui, redoutant les échecs, préfèrent ne pas tenter de préserver et optent pour une pulpectomie systématique. Dans ce contexte, quels sont les facteurs à prendre en considération pour prendre la décision de conserver ? Comment réduire ces risques d’échec ?

Coiffage pulpaire : quelles sont les raisons des échecs ?

Le retour du coiffage pulpaire

Après de nombreuses années d’abandon, le concept de préservation de la vitalité pulpaire a refait surface dans les cabinets dentaires.
Le développement des matériaux de la famille des biocéramiques est largement responsable de ce regain d’intérêt. Comme si, grâce à ces matériaux intelligents, le coiffage marchait mieux…
Ce n’est pas complètement faux, mais loin d’être vrai.
Alors que la littérature fourmille de nouvelles études sur l’évaluation du succès du coiffage pulpaire, la tendance est de conclure que le taux de succès est au-dessus des 70 % sur les analyses rétrospectives de l’activité d’une population de professionnels, voire supérieur à 92 % dans les essais finement contrôlés.
 
Chacun d’entre nous a cependant encore en tête des échecs de coiffage pulpaire et des conséquences extrêmement douloureuses pour le patient, très rapidement après le traitement.
Si ces douleurs postopératoires signent un échec immédiat de la procédure, il existe une autre forme d’échec, dite d’échec à long terme.
Celui-ci qui est qualifiable sur une radiographie de contrôle à plusieurs mois de distance par la mise en évidence d’une ou de plusieurs lésions apicales sur la dent traitée. Lésions qui signent de façon évidente la nécrose pulpaire, donc l’échec du traitement.
Ces deux échecs sont finalement liés à deux facteurs totalement différents.

Les échecs immédiats

En présence d’une lésion carieuse profonde, celle qui justifie la procédure de coiffage, la pulpe est systématiquement inflammatoire. Une inflammation cependant très circonscrite et suffisamment peu étendue pour justifier la préservation de la vitalité. Mais, cliniquement, comment peut-on être certain que lorsque l’on pratique le coiffage de la pulpe, tout le tissu inflammatoire a été éliminé ? Nos outils de diagnostic sont finalement trop peu fiables pour permettre de distinguer un tissu inflammatoire d’un tissu sain.
Le test le plus fiable reste le contrôle de l’hémorragie.
Mais comment faire confiance à ce test sur une dent qui vient d’être d’anesthésiée avec une forte concentration de vasoconstricteur ?
Cette difficulté de diagnostic explique pourquoi il existe probablement des erreurs de diagnostic, ou plutôt d’évaluation de l’état inflammatoire de la pulpe.
Pourtant, c’est bien de cet état pulpaire que dépend le succès du traitement.
Si le coiffage a été effectué sur une pulpe encore enflammée, la procédure accélérera le processus et, de pulpite réversible, le statut pulpaire passera au statut d’irréversible. Et ce, dès le lendemain.

Les échecs à long terme

La procédure de coiffage consiste à placer un matériau au contact de la pulpe. Ce matériau a un double effet.
Le premier est un effet immédiat de protection de la pulpe en assurant une étanchéité et prévenant ainsi le passage de bactéries vers le parenchyme pulpaire.
Le second est un effet bioactif sur la pulpe afin de stimuler la mise en place d’une barrière minéralisée à son contact, barrière qui, à terme, viendra doubler l’étanchéité.
Ce doublage est important, car l’étanchéité des obturations coronaires diminue avec le temps et les bactéries qui pourraient s’infiltrer entre le matériau et la dent atteindront très vite cette barrière.
La nature et la qualité de la barrière minérale induite dépendent étroitement de la nature du matériau utilisé. Ainsi, la barrière obtenue au contact de l’hydroxyde de calcium est poreuse et, surtout, elle n’est pas adhérente aux parois dentinaires adjacentes, contrairement, par exemple, aux barrières obtenues avec les matériaux de la famille des biocéramiques.
 
Le MTA et le silicate tricalcique commercialisé sous le nom de BiodentineTM ont un effet inducteur sur la pulpe qui produit la formation d’une barrière de très bonne qualité et surtout adhérente aux parois de la dent.
Ainsi, même si l’étanchéité assurée par les matériaux diminue, le passage des bactéries vers la pulpe est largement compromis.
Il s’agit de l’un des éléments pouvant expliquer pourquoi le succès à long terme du coiffage pulpaire est meilleur lorsqu’il est effectué avec du MTA ou de la BiodentineTM que lorsque le coiffage est effectué avec de l’hydroxyde de calcium.

Nous avons présenté ici les raisons pour lesquelles un coiffage pulpaire peut échouer, rapidement ou à long terme… les raisons sont différentes. Si l’essentiel est là, la question du coiffage pulpaire mérite très largement d’être développée. 


Bibliographie

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Stéphane Simon
Membre du comité de rédaction de l’Information Dentaire
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