Si dans son rapport annuel sur la Sécurité sociale publié le 4 octobre, la Cour des Compte se réjouit de la baisse du déficit de la Sécurité sociale en 2017 à 4,8 milliards d’euros (contre 7 milliards en 2016), elle l’attribut avant tout « aux effets d’une conjoncture économique favorable sur les recettes en hausse de 3,4 % contre 2,1 % en 2016 ». Et devant les prévisions du gouvernement d’un déficit à un milliard fin 2018, puis à un équilibre fin 2019, la Cour des comptes appelle à la prudence. Non pas que les prévisions soient farfelues, mais les sages de la rue Cambon rappellent que « le déficit structurel », indépendant de la conjoncture et du niveau des recettes, est évalué entre 3 et 4 milliards chaque année. « Pour permettre à la Sécurité sociale d’être durablement à l’équilibre, il est impératif d’éliminer ce déficit structurel », estime la Cour. Pour y arriver, elle appelle à une construction « plus rigoureuse » de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), particulièrement sur les soins de villes. Chaque année en effet apparaît un « important dépassement de l’enveloppe prévisionnelle de soins de ville » d’environ 600 millions d’euros. Et si depuis dix ans l’Ondam est respecté, c’est parce que ce dépassement sur les soins de ville est compensé par le ralentissement des dépenses sur d’autres postes, principalement sur l’activité hospitalière.
Il faut donc, selon la Cour, mettre en œuvre « des dispositifs nouveaux de régulation infra-annuelle ». Elle imagine un système analogue à celui mis en place pour l’hôpital. Chaque année, les crédits destinés aux hôpitaux sont mis en réserve puis dégelés au fur à mesure du respect de certains objectifs budgétaires. Cette « réserve prudentielle » pourrait « mettre en jeu plusieurs mécanismes possibles en fonction de la nature des dépenses de ville concernées » dont la mise en réserve annuelle d’une partie des augmentations conventionnelles… Il s’agirait donc, par exemple pour le dentaire, de conditionner certaines revalorisations de soins aux respects d’une enveloppe financière à définir. Cette maîtrise comptable devrait s’appliquer dès 2019 car, selon la Cour, l’Ondam prévu à 2,5 % sera « difficile à tenir » parce que la marge de progression prévue est « d’ores et déjà en grande partie préemptée par des décisions de revalorisation des rémunérations des acteurs du système de santé : conventions 2016 avec les médecins et 2018 avec les chirurgiens-dentistes, avenants aux conventions d’autres professions libérales de santé… ».
Plus largement, pour réduire les dépenses, améliorer l’accès aux soins et la prévention, la Cour égrène une quarantaine de recommandations tous azimuts : taxation accrue de l’alcool et des boissons sucrées, recours à l’hospitalisation à domicile, regroupement des professionnels de santé, prévention des risques professionnels, etc.
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