Endodontie

Objectif : cette étude a pour but d’observer les réponses de cellules pulpaires humaines (in vitro) et de pulpes de molaires de rats enflammées (in vivo) mises en contact de différents matériaux de coiffage pulpaire (Dycal, ProRoot MTA et Endocem MTA).
Auteur du résumé : Al-Khourdaji Ghina.
Mots clés : Endocem MTA, inflammation, minéralisation, coiffage pulpaire, ProRoot MTA.
Type d’article : scientifique, étude in vitro et in vivo.
Niveau de preuve : 5 selon la classification d’Oxford.
Provenance de l’article, auteurs : cette étude a été menée en Corée. L’un des auteurs, Yun-Chan Hwang, a écrit plus de 90 articles sur la radiographie en endodontie, notamment le CBCT, les biomatériaux, les antibiotiques, l’inflammation pulpaire, etc.
Méthodologie : des cellules pulpaires dentaires humaines (HDPCs) ont été exposées à une endotoxine bactérienne (lipopolysaccharide) et cultivées en présence de différents biomatériaux (Dycal, ProRoot MTA et Endocem MTA). L’expression de l’inflammation et de la différenciation cellulaire a été étudiée. Puis des cavités avec exposition pulpaire ont été réalisées sur des molaires maxillaires de rats, dont l’inflammation de la pulpe était induite. Les pulpes ont été coiffées avec les mêmes biomatériaux et des analyses histologiques et immuno-histochimiques à 1 et 4 semaines ont été réalisées.
Conclusion : le coiffage pulpaire direct par l’utilisation de Dycal, ProRoot MTA et Endocem MTA a permis d’obtenir une réduction du niveau d’inflammation et une induction de la minéralisation. Il n’y a pas eu de différence significative entre les matériaux utilisés.
Synthèse en trois points
• Le contact des cellules souches pulpaires avec les différents matériaux de coiffage pulpaire a permis une réduction de l’inflammation et différenciation odontoblastique.
• À 4 semaines, le nombre de cellules inflammatoires est diminué et tous les échantillons montrent une augmentation du taux de minéralisation.
• Il n’y a pas de différence significative entre les biomatériaux en termes d’inflammation pulpaire et de minéralisation.
Implications cliniques retenues : dans un contexte de dentisterie minimalement invasive, le coiffage pulpaire direct présente un certain nombre d’avantages : préservation des tissus pulpaires et dentinaires, prolongation de la durée de vie de la dent sur l’arcade, proprioception, immunité/système d’alerte et de défense conservés… Le coiffage pulpaire direct est donc une thérapeutique conservatrice de choix placée très amont du gradient thérapeutique en endodontie. Cliniquement, le chirurgien-dentiste est amené à prendre des décisions avec deux éléments clés qui jouent un rôle important sur le pronostic de cette thérapeutique : l’indication, le choix du biomatériau. En ce qui concerne l’indication, il faudra s’assurer que la dent est bien vivante et que l’inflammation pulpaire n’est pas sévère (obtention de l’hémostase). En termes de biomatériau, le choix devra se porter sur un biomatériau étanche, résistant mécaniquement, résistant à l’hydrolyse, biocompatible, bioactif (induisant une minéralisation), etc. Si cette étude ne montre pas de différence significative entre le Dycal, le ProRoot MTA et l’Endocem MTA à 1 et 4 semaines, cela signifie-t-il que ces matériaux sont équivalents et qu’ils peuvent être utilisés indifféremment ? Cette étude in vitro, bien qu’apportant des informations intéressantes, doit être analysée avec prudence, notamment du point de vue des choix cliniques. D’une part, le temps de l’étude est très court, d’autre part, certains facteurs n’ont pas été étudiés, comme l’adhérence à la dentine du biomatériau, la résistance du matériau, la qualité du pont minéral… Autant de facteurs qui, selon certaines études, faisaient défaut au Dycal par exemple, avec un impact clinique potentiel (échec retardé en raison d’une percolation bactérienne).

Objectif : étudier la précision diagnostique de la radiographie panoramique dans la détection de parodontites apicales asymptomatiques sur des dents traitées endodontiquement, en utilisant le CBCT comme imagerie de référence.
Auteur du résumé : Brice Riera.
Mots clés : apical periodontitis, bone lesion cone-beam computed tomography, diagnostic accuracy, panoramic radiography, periapical index.
Type d’article : étude de cohorte rétrospective.
Niveau de preuve : 2b selon la classification d’Oxford.
Provenance de l’article, auteurs : l’étude a été meée en Italie. Cosimo Nardi est docteur en médecine, spécialisé en radiodiagnostic à l’Université de Florence. Il a réalisé une thèse de science sur l’imagerie maxillo-faciale. Il est l’auteur d’un livre intitulé Imagerie dentaire et oro-maxillo-faciale. Il a également publié 26 articles sur les protocoles orthopédiques, lésions osseuses, CBCT, IRM, etc.
Méthodologie : 480 patients ont reçu un CBCT (240 dents pathologiques, 240 saines). La taille des lésions était séparée en 2 catégories : petites (2-4,5 mm) et grandes (4,6-7 mm). Un score PAI (index péri-apical) était donné sur la portion panoramique, correspondant à l’examen CBCT. La sensibilité, la spécificité, la précision diagnostique, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative ont été évaluées. La fiabilité inter-observateur pour la panoramique et entre panoramique et CBCT a été analysée.
Conclusion : la panoramique dentaire montre une sensibilité faible, une spécificité élevée, avec donc une bonne précision diagnostique. La fiabilité inter-observateur pour la panoramique, et entre panoramique et CBCT, était modérée.
Synthèse en trois points
• Le but de l’étude était d’évaluer la précision diagnostique de la panoramique dentaire dans la détection de parodontites apicales asymptomatiques sur des dents traitées endodontiquement par utilisation du CBCT comme imagerie standard de référence.
• 480 patients ont été inclus et le score péri-apical (PAI index) était comparé entre CBCT et panoramique. La fiabilité inter-observateur pour la panoramique, et entre panoramique et CBCT, était analysée.
• La panoramique dentaire montrait une sensibilité faible, une spécificité élevée, avec donc une bonne précision diagnostique. La fiabilité inter-observateur pour la panoramique, et entre panoramique et CBCT, était modérée.
Implications cliniques retenues : dans un exercice omnipratique, le chirurgien-dentiste est fréquemment conduit à prescrire une radio­graphie panoramique. Cet examen complémentaire est un examen de « débrousaillage » permettant d’avoir un aperçu global et d’orienter le praticien vers certaines pistes diagnostiques ou vers certaines zones nécessitant un ou des examens complémentaires. Il est intéressant d’utiliser ce document en endodontie dans un cadre omnipratique, ou de l’envoyer à l’endodontiste. En effet, si une dent est radiographiquement saine sur la radiographie panoramique, il y a de fortes chances que cette information reflète la réalité (spécificité élevée). Cependant, l’inverse n’est pas vrai : la radiographie panoramique présente des limites (sensibilité faible) dans la détection de lésions apicales de dents avec traitement endodontique. Il apparaît donc nécessaire de prescrire des examens radiographiques complémentaires en cas de doute. La radiographie rétro-alvéolaire pourra être prescrite en première intention afin de respecter le gradient thérapeutique et les principes ALARA (« As Low As Reasonably Achievable » = radiations aussi faibles que raisonnablement possible). Si le doute persiste, un CBCT petit champs pourra être prescrit, respectant parfaitement les principes ALADA (« As Low As Diagnostically Achievable » = radiation la plus faible permettant le diagnostic).

Objectif : savoir si les dents retraitées endodontiquement par voie orthograde présentent plus de défauts dentinaires que les dents n’ayant eu qu’un traitement initial.
Auteur du résumé  : Rosedel Clarence.
Mots clés : défaut dentinaire, microchirurgie péri-apicale, traitement canalaire initial, retraitement canalaire.
Type d’article : scientifique, étude ex vivo.
Niveau de preuve : 5 selon la classification d’Oxford.
Provenance de l’article, auteurs : l’étude a été menée aux États-Unis. Peter Z. Tawil est le directeur du programme postgraduate d’endodontie à la faculté dentaire de UNC (University North California). Il est l’auteur de plusieurs articles consacrés à la chirurgie péri- apicale en endodontie.
Méthodologie : 122 dents nécessitant une chirurgie péri-apicale dans une pratique libérale privée ont été séparées en deux groupes : un groupe de dents ayant reçu un traitement endodontique initial et un groupe de dents ayant été retraitées par voie orthograde. Lors de la réalisation de la chirurgie, à la suite de la résection apicale, la surface radiculaire restante était directement observée au microscope afin de visualiser les potentiels défauts dentinaires.
Conclusion : les dents retraitées par voie orthograde ont plus de défauts dentinaires que celles ayant reçu uniquement un traitement initial.
Synthèse en trois points
• Des dents nécessitant une chirurgie péri-apicale ont été sélectionnées et séparées en deux groupes : celles ayant reçu un traitement initial et celles ayant été retraitées.
• La chirurgie a été réalisée et les défauts dentinaires ont été objectivés au cours de cette dernière.
• Les dents retraitées ont plus de défauts dentinaires que les dents ayant reçu qu’un traitement initial.
Implications cliniques retenues : les fêlures (ou cracks) dentinaires peuvent avoir des conséquences dramatiques du point de vue microbiologique (percolation bactérienne) et biomécanique (fracture). Nous ne savons pas aujourd’hui traiter les fêlures, c’est pourquoi l’avulsion est bien souvent l’option retenue selon leur localisation (notamment le plancher avec pénétration intracanalaire). Si nous ne savons pas les traiter, nous avons également du mal, cliniquement, à les diagnostiquer : la douleur n’est pas systématiquement présente, les conséquences parodontales (sondage ponctuel) ou radiographiques (image en doigt de gant ou ligne radioclaire dentinaire) non plus. Cette étude apporte des informations intéressantes, mais les résultats doivent être interprétés avec prudence. Devons-nous systématiquement indiquer la chirurgie endodontique après un traitement canalaire de première intention afin d’éviter le retraitement orthograde et la survenue supplémentaire de cracks ? La chirurgie endodontique répond à des indications précises. Certes, un retraitement peut être à l’origine de cracks, en raison par exemple de la force appliquée lors de la désobturation ou bien du fait de l’élargissement canalaire supplémentaire. Mais est-ce la seule raison ? Par exemple, cet article n’indique pas quel était le type de reconstruction d’usage après le traitement canalaire initial. Nous pouvons parfaitement imaginer que des cracks puissent apparaître entre le traitement canalaire initial et le retraitement : présence d’un ancrage corono-radiculaire, force de mastication, parafonctions, etc. Notons que la chirurgie endodontique peut également être responsable de l’apparition de cracks après résection apicale (utilisation de fraise diamantée ou en carbure de tungstène) ou après rétro-préparation canalaire (instrumentation ultrasonore).