Comment traiter les péri-implantites en 2019 ?

Revue Information Dentaire / 18/12/2018
Les maladies péri-implantaires touchent un nombre important d’implants et de patients. C’est pourquoi il convient de mieux appréhender les difficultés de diagnostic et les facteurs de risques de ces pathologies, cela dans l’objectif de diminuer leur prévalence. La conférence de consensus de Chicago de 2017 [1] a établi une nouvelle classification des maladies parodontales, à laquelle est associée une classification des pathologies péri-implantaires. Dans ce rapport, la santé péri-implantaire est définie par l’absence d’érythème, de gonflement, de saignement et/ou d’une suppuration au sondage. La mucosite est diagnostiquée par la présence de ces signes inflammatoires sans atteinte du support osseux. Enfin, la péri-implantite se différencie de la mucosite par une perte osseuse supérieure à 3 mm à partir du col de l’implant, associée à une profondeur de sondage de plus de 6 mm (fig. 1, 2, 3), avec ou sans récession de la gencive marginale. Ces nouvelles définitions, communes à l’ensemble de la profession, ont pour but de faciliter les futures études sur ce sujet, d’améliorer nos connaissances et d’uniformiser nos prises en charge.

1. Patiente âgée de 62 ans, implantée en 2009 (Dr Merabet) avec restauration en zircone Procera transvissée. Elle fume 10 cigarettes par jour et n’a pas réalisé de séance de maintenance parodontale depuis trois ans.

Questions…

Question 1 Quelle est l’origine des maladies péri-implantaires ?
Question 2
Une péri-implantite peut-elle être traitée de façon non chirurgicale ?
Question 3 Existe-t-il un consensus dans le traitement chirurgical des péri-implantites ?
Question 4 Peut-on réellement envisager une ré-ostéointégration de l’implant après une chirurgie régénératrice ?
Fig 2 et 3.
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2. Le sondage met en évidence un saignement attestant d’une inflammation, associé à une perte osseuse visible radiologiquement.
3. Examen radiologique montrant une perte du support osseux, supérieure à 3 mm par rapport au col implantaire.
 

Réponses


1 - Les études animales et humaines montrent une forte évidence de l’étiologie bactérienne dans le déclenchement et l’évolution des maladies péri-implantaires. La mucosite et la péri-implantite sont des pathologies liées à la plaque bactérienne se caractérisant par une inflammation des tissus environnants. Un contrôle de plaque méticuleux est donc indispensable à la santé implantaire.
Il est nécessaire d’y associer une prise en charge des facteurs de risque du patient.
En effet, les patients ayant des antécédents de maladies parodontales traitées ou guéries ont plus de risques de présenter une péri-implantite [2]. Les patients fumeurs ou diabétiques développeront davantage de complications. Il est donc essentiel d’intégrer, en amont de toute réhabilitation implantaire, un diagnostic, si nécessaire un traitement des maladies parodontales et une approche thérapeutique globale. Enfin, Il faut établir un protocole de maintenance strict, indispensable à la stabilisation de la maladie.


2 - Une méta analyse de 2016 [3] a évalué l’efficacité du traitement non chirurgical de la péri-implantite. Il s’avère que le traitement non chirurgical ne permet qu’une diminution de l’inflammation au niveau des tissus mous à court terme. En effet, on observe une diminution significative du saignement au sondage, mais pas de diminution efficace de la profondeur de sondage. En revanche, sans traitement chirurgical, on note une progression importante de la perte osseuse. Le traitement non chirurgical constitue une étape préliminaire indispensable mais non suffisante. Il aura pour but de diminuer l’inflammation avant l’intervention et d’optimiser les résultats chirurgicaux. Dans notre pratique clinique, le traitement non chirurgical consiste en l’élimination des éventuels facteurs de risque, un enseignement à l’hygiène personnalisé et au traitement des pathologies parodontales. Autour des implants concernés nous systématisons une thérapie photodynamique au laser diode.


3 - Il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus quant au traitement chirurgical des péri-implantites. Toutefois, différents protocoles chirurgicaux, inspirés de ceux des maladies parodontales, sont possibles. Les approches vont du simple lambeau d’assainissement, associé ou non à une implantoplastie, à la chirurgie régénératrice en passant par la chirurgie résectrice. Toutes les études s’accordent sur le fait que le traitement des péri-implantites se fait par chirurgie. Il s’agit du seul moyen d’obtenir un arrêt de l’évolution de la perte osseuse péri-implantaire. Toutefois, en comparant les différentes approches chirurgicales [4], on observe que les meilleurs résultats sont obtenus lorsque les chirurgies régénératrices sont associées à une décontamination efficace de la surface implantaire. Cette décontamination peut être mécanique, par implantoplastie et chimique. L’implantoplastie est une procédure efficace dans le traitement de la péri-implantite [5]. Elle nécessite l’utilisation d’un kit d’instruments adaptés comme celui proposé par Komet. Ils ont pour but de décontaminer la surface implantaire, mais également d’en améliorer la biocompatibilité avec les tissus mous. Ce kit a la particularité de comporter des instruments de formes et de diamètres variables dont les mandrins sont suffisamment longs pour atteindre les défauts les plus difficiles d’accès. Ils permettent d’éliminer l’état rugueux des surfaces implantaires et de s’assurer d’une décontamination efficace afin de réaliser la régénération osseuse guidée. De plus, l’utilisation d’une thérapie photodynamique par laser [6] peut être envisagée en phase peropératoire. On l’associe systématiquement à l’emploi d’un décontaminant chimique et mécanique. L’application de l’aéropolisseur peut être une solution complémentaire.
 
Lorsque la morphologie du défaut osseux est favorable, le traitement de choix des péri-implantites est la chirurgie de régénération par comblement et membrane [7, 8].
 
En résumé voici notre choix de plan de traitement dans la prise en charge des péri-implantites :
• traitement non chirurgical associé à une thérapie photodynamique ;
• traitement chirurgical (vidéo) :
- lambeau d’assainissement (fig. 4) ;
- décontamination mécanique (fig. 5 et 6), chimique et photodynamique (fig. 7) de la surface implantaire ;
- si possible, régénération osseuse guidée (fig. 8) ;
- associé ou non à une greffe de tissus mous (fig. 9) ;
Figures 4 à 9.
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4. Lambeau d’assainissement mettant en évidence des lésions osseuses péri-implantaires associées à du tissu granulomateux.
5. Kit d’instruments Komet de traitement de la péri-implantite (réf. 4656).
6. Implantoplastie des spires à l’aide du kit Peri-implantisis de Komet.
7. Utilisation d’une thérapie photo-dynamique peropératoire par laser diode Sirona dans le but d’optimiser la décontamination bactérienne.
8. Régénération osseuse guidée.
9. Sutures postopératoires de la chirurgie régénérative associée à une greffe de conjonctif enfouie.

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