La prothèse amovible partielle (PAP) est une thérapeutique qui permet la restauration de l’esthétique et des fonctions altérées par la perte des organes dentaires tout en favorisant l’intégration biologique et occlusale du système prothétique.
Le but est bien entendu de préserver les organes dentaires restants, les tissus environnants et l’appareil manducateur. Malgré les progrès des thérapeutiques implanto-portées avec des indications élargies et des protocoles simplifiés, celles-ci ne sont pas toujours réalisables pour des raisons économiques, anatomiques et systémiques. La PAP reste donc une thérapeutique actuelle. Elle a pour particularité de s’appuyer à la fois sur les dents restantes et les tissus muqueux. Ainsi, la principale difficulté de la réalisation d’une PAP réside dans la gestion de ce double appui caractérisé par la différence de dépressibilité de la fibromuqueuse, évaluée à 1 mm, et du ligament alvéolo-dentaire à 0,1-0,2 mm. Selon le type d’édentement, cette dualité tissulaire sera à l’origine de mouvements de rotation nuisant à la stabilité de la PAP et entraînant des effets scoliodontiques sur les dents support de crochets. Une rigueur durant la mise en œuvre du traitement, particulièrement lors de la conception du châssis, est donc indispensable. Le tracé de châssis guidera la réalisation à chaque étape du traitement prothétique en déterminant notamment la morphologie des fraisages dans les cas où des couronnes fraisées sont indiquées, les améloplasties précédant l’empreinte secondaire et la forme de la plaque base métallique.
La conception du tracé devra respecter les principes biomécaniques tels que la rétention, la sustentation et la stabilité, le type et l’étendue de l’édentement, mais aussi le résultat esthétique escompté. Le type et la position des attachements et des implants dans le cas d’une PAP implanto-stabilisée influeront aussi sur la conception. À cela doivent s’ajouter des informations cliniques comme les valeurs intrinsèques et extrinsèques des dents concernées par le système prothétique. Les valeurs intrinsèques comprennent l’anatomie, la qualité de l’éventuel traitement endodontique, la résistance mécanique, mais aussi l’épaisseur de l’émail des dents supports de crochets, et les valeurs extrinsèques le rapport de ces dernières avec leur environnement parodontal.
En ce sens, déléguer le tracé au technicien de laboratoire qui ne dispose pas de ces informations cliniques pourrait nuire à la qualité du tracé. D’autant que la responsabilité des tracés incombe à l’omnipraticien.
Classiquement, la conception des tracés reposait sur une réflexion topographique et l’omnipraticien plaçait des crochets en fonction de l’édentement. L’approche actuelle, abordée lors de la séance interactive consacrée aux tracés de châssis durant les prochains Entretiens de Garancière, est plus généraliste et permet une meilleure flexibilité dans le raisonnement.
En effet, après avoir mis en évidence les éléments négatifs, il ne s’agit plus de placer des crochets, mais, d’une manière chronologique, les éléments du châssis assurant (fig. 1 à 3) :
1. la sustentation telle que les appuis occlusaux et cingulaires ;
2. la rétention, autrement dit la position des extrémités rétentives du bras vestibulaire des crochets ;
3. la réciprocité et le guidage, tels que les bras de réciprocité et barres coronaires et corono-cingulaires ;
4. la connexion telle que la plaque palatine ou barre linguale en veillant au décolletage à une distance de 5 mm du collet des dents ;
5. les espacements de tous les éléments traversant les zones fragiles comme le parodonte ;
6. les grilles.
Après cette première ébauche du tracé, il faudra analyser les mouvements auxquels sera confronté le système prothétique et éventuellement modifier le placement d’éléments du châssis afin d’obtenir le meilleur compromis entre les impératifs biomécaniques, esthétiques et la situation clinique.
Jean-François N’Guyen
MCU-PH, département de Prothèse, Université Diderot-Paris 7,
Hôpital Pitié-Salpêtrière
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