Le contenu
Le dossier patient est composé de données administratives et de données d’ordre médical et concernant le suivi du traitement (tableau 1).
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Tableau 1. |
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Données administratives |
Données médicales et/ou cliniques |
Autres documents importants à conserver |
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Identité du patient Date de naissance et lieu (Profession éventuellement) |
Anamnèse médicale Anamnèse odontologique Motif de la consultation |
Consentements éclairés |
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Coordonnées du patient (adresse, numéros de téléphone, e-mail) |
Examen clinique Schéma bucco-dentaire avant et après traitement |
Matériaux mis en bouche (traçabilité) |
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Numéro de sécurité sociale et organisme complémentaire éventuel |
Diagnostics Plan de traitement |
Certificats et prescriptions (ordonnances) Fiches incidents |
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Médecin traitant et/ou correspondant |
Traitement Suivi Prévention |
Radiographies |
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Date de la première consultation Régularité et fréquence des rendez-vous (manqués, annulés, déplacés…) |
Échanges avec les autres professionnels de santé (courriers, mails, appels téléphoniques) |
Devis proposés et signés lorsqu’ils ont été acceptés |
Afin d’optimiser l’élaboration du dossier médical, beaucoup de praticiens sont équipés de systèmes informatiques et logiciels spécialisés dédiés permettant un classement des données, respectant ainsi les recommandations et/ou obligations quant aux informations relatives à chaque patient, et apportant une sécurité dans l’exercice du chirurgien-dentiste.
Le support papier à la même force probante qu’un support informatique.
Le questionnaire médical sur papier n’est pas obligatoire, il est néanmoins préconisé et doit être signé par le patient et le praticien. Les questionnaires médicaux sur support numérique sont tout à fait acceptés dès l’instant où une signature électronique…
