Plus leur reste charge individuel est faible, moins les assurés ont recours au 100 % santé

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Information dentaire

Les effets de la réforme du 100 % santé ne sont pas fait sentir de la même façon selon les secteurs concernés : dentaire, auditif et optique. Si en 2021, 57 % des actes prothétiques ont été réalisés dans le panier 100 % santé (84 % pour les dents visibles, incisives et canines, 88 % pour les premières prémolaires), c’est le cas de 39 % des prothèses auditives et seulement de 16 % des verres et 13 % des montures. Pourquoi de tels écarts ?

« Les taux de pénétration du 100 % santé semblent en partie liés aux niveaux de garantie proposés par les contrats de complémentaires santé avant la réforme », conclut une étude de la Drees publiée le 9 février. Pour le dentaire et l’audiologie les assurés avaient majoritairement, en 2019, une garantie de remboursement bien inférieure à celle imposée par le 100 % santé quant, à l’inverse, en optique, ils avaient une garantie supérieure à la fois au prix limite de vente et au niveau de remboursement des complémentaires imposé par le 100 % santé.

Ainsi, donne en exemple l’étude, en 2019, alors que la dépense moyenne pour une prothèse céramo-métallique sur dent visible était d’environ 530 euros, l’assurance maladie obligatoire (AMO) remboursait 70 % du tarif conventionnelle établi à 120 euros, soit 84 euros, conduisant à un reste à charge après AMO de 446 euros. Reste à charge financé en partie seulement par les organismes complémentaires santé (OCS) en fonction des garanties proposées dans les contrats individuels ou collectifs (en moyenne entre 243 et 332 euros). « Un bénéficiaire de complémentaire santé sur deux avait une garantie de remboursement inférieure à 300 euros », note la Drees. Le reste à charge pour l’assuré se situait donc en moyenne entre 203 et 114 €.

Depuis 2020, la réforme impose un prix limite de vente de 500 euros sur ces prothèses du panier 100 % santé. La part prise en charge par l’AMO n’ayant pas changé, les organismes complémentaires ont l’obligation de rembourser la totalité du reste à charge, soit jusqu’à 416 euros. « En 2019, l’organisme complémentaire devait rembourser au minimum 32,25 euros. Depuis 2020, il doit rembourser au minimum 416 € », résume l’étude. Sans reste à charge donc pour l’assuré.

De la même manière, avant 2019, pour un appareil auditif, les OCS devaient rembourser au minimum le ticket modérateur soit 79,88 euros. À partir de 2021, pour un appareil auditif dans le panier 100 % santé plafonné à 950 €, ils remboursent 710 €.

A l’inverse, pour une paire de lunettes à verres simples, en 2019, les OCS devaient au minimum rembourser soit 2,97 euros (ticket modérateur), soit 50 euros (plancher de remboursement). Après la réforme, dans le panier 100 % santé, ils doivent obligatoirement rembourser 77,9 € pour une prix limite de vente de… 95 €. « En 2019, seuls 7 % des bénéficiaires d’un contrat de complémentaire santé avaient une garantie inférieure à ce montant », souligne la Drees. Ce faible reste à charge pour les assurés explique en grande partie le peu de recours au panier 100 % santé.

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