A propos d’une nécrose osseuse postextractionnelle

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  • Publié le . Paru dans L'Information Dentaire (page 31-32)
Information dentaire
Une femme âgée de 82 ans est adressée pour une nécrose osseuse maxillaire postextractionnelle persistante (fig. 1). Elle se présente avec une oxygénothérapie liée à une insuffisance respiratoire chronique, consécutive, à une thrombophlébite avec embolie pulmonaire.
Elle est suivie pour une ostéoporose. Elle est traitée par Fosamax®, Xolair®, Symbicort®, Spiriva®, Inexium®, Bricanyl®, Atrovent®, Lasilix® et Diffu K®. L’examen exo-buccal est normal, les aires ganglionnaires cervicales sont libres. L’examen endo-buccal révèle la présence d’un séquestre osseux mandibulaire antérieur adhérant au plan profond, non douloureux avec suppuration, de 10 mm x 5 mm, gênant la mastication (fig. 1). Les muqueuses sont saines. Il est apparu quelques jours après les extractions des incisives et a persisté malgré les antiseptiques locaux et les antibiothérapies itératives. L’interrogatoire révèle que l’intervention a été réalisée sans lambeau et sans antibioprophylaxie. La prise de Fosamax® (bisphosphonate) n’avait pas été signalée lors de la consultation préopératoire. La patiente porte une prothèse amovible partielle provisoire.

1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
a. Alvéolite suppurée postextractionnelle
b. Ostéoradionécrose des maxillaires (ORN)
c. Ostéosarcome
d. Ostéonécrose des maxillaires (ONM)

2. Quelle(s) étiologie(s) est (sont) la (les) plus probable(s) ?
a. Absence d’antibioprophylaxie
b. Prise de bisphosphonate
c. Conjonction d’un traumatisme prothétique et d’une absence d’antibioprophylaxie
d. Mycose invasive osseuse

3. Quelle est la conduite à tenir ?
a. Prescription antibiotique/antalgique/antiseptiques locaux, attente de l’expulsion partielle du séquestre puis curetage
b. Ablation directe du séquestre osseux
c. Suppression, dans tous les cas, de la prothèse provisoire jusqu’à guérison puis réalisation d’une prothèse amovible partielle définitive avec taquets occlusaux

Réponses 1 : d ; 2 : a, b, c ; 3 : a, c

Réponse 1. Le port d’une prothèse provisoire réalisée peu après les extractions sans antibioprophylaxie, chez une patiente traitée par anti-résorbeur osseux, permet d’évoquer le diagnostic d’ONM. Le séquestre étant de petite taille et symptomatique (infection, érythème), il s’agit d’un stade 2 d’ONM [1]. L’absence de douleur et de tuméfaction permet d’exclure l’ostéosarcome. L’absence de radiothérapie dans les antécédents élimine l’ORN. La position latérale et non crestale du séquestre et l’absence de douleur éliminent a priori l’alvéolite postextractionnelle.

Réponse 2. Les circonstances de survenue de l’ONM peuvent être les extractions dentaires, la pose d’implants, la chirurgie parodontale ; plus fréquemment, en l’absence d’antibioprohylaxie. Des ONM « spontanées » peuvent survenir suite à une infection gingivo-osseuse ou une corticothérapie au long cours [2] ; une alvéolite suppurée postextractionnelle est traitée par les antibiotiques à large spectre. Les infections osseuses d’origine fongiques sont rares, la voie de dissémination est généralement hématogène…

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