Attention aux herpès récurrents atypiques

Situation clinique

Anamnèse.

Une patiente âgée de 38 ans a consulté en urgence pour une douleur gingivale et palatine, apparue 2 jours auparavant. La douleur, non calmée par la prise de paracétamol, était de plus en plus intense et rendait le brossage des dents difficile. La patiente était non fumeuse et avait été testée positive au SARS-CoV-2 une semaine avant. Elle ne présentait aucun symptôme spécifique à la Covid 19 : pas d’hyperthermie, de troubles respiratoires ou digestifs, de maux de tête, d’hypogueusie, d’agueusie, d’hyposmie ou d’anosmie, et ne présentait aucune pathologie générale ni aucun antécédent médical hormis quelques épisodes d’herpès récurrents labiaux. La patiente se disait fatiguée et stressée en cette période de crise sanitaire.

Examen clinique

Présence de zones d’érosions post-vésiculeuses regroupées en « bouquet » en palatin des 12, 11 et 22 (fig. 1a) et au niveau de la gencive marginale de la 23 (fig. 1b). Les muqueuses affectées étaient enflammées et sensibles au toucher. Pas d’adénopathie cervico-faciale palpable et pas d’atteinte extra-­orale.

Hypothèses diagnostiques

1. Récurrence herpétique (aspect clinique évocateur).

2. Stomatite liée à l’infection covid 19 [1].

Traitement

• Symptomatique : gel à base de chlorhexidine à 0,12 % afin d’éviter une surinfection par les bactéries du microbiote parodontal.
• Curatif : valaciclovir 500 mg (2 comprimés par jour pendant 5 jours).

Évolution

Jointe par téléphone 2 jours après la consultation, la patiente nous a signalé une nette amélioration de la situation, ce qui nous a permis d’écarter l’hypothèse d’une infection liée au SARS-CoV-2.

Discussion

Dans les pays développés, la séroprévalence pour le virus de l’herpès de type 1, qui est généralement impliqué dans l’herpès oro­facial, est d’environ 67 % chez l’adulte [2]. Ce virus transmis par contact direct, à partir de la salive ou des vésicules cutanées ou muqueuses, demeure latent dans les ganglions sensitifs, à l’abri du système immunitaire. Les récurrences herpétiques peuvent survenir à la suite d’une réactivation du virus par divers facteurs déclenchants, dont le stress. Généralement, elles siègent toujours à l’endroit où le virus a pénétré l’épithélium pour la première fois. La forme labiale (bouton de fièvre) est la plus fréquente, suivie par la localisation palatine puis gingivale. La patiente présentait 3 localisations endo-buccales, ce qui est peu habituel (fig. 1a-b).

Bien que l’intérêt d’un antiviral ne soit pas prouvé en présence d’un d’herpès récurrent oral classique [3], le choix de prescrire du valaciclovir a été dicté par 3 critères : l’aspect atypique de la récurrence, les douleurs et l’état de la patiente. Le valaciclovir est un promédicament de l’aciclovir qui inhibe spécifiquement la réplication des herpès virus. Cette molécule est métabolisée par le foie en valine et en aciclovir. Sa biodisponibilité est nettement plus élevée que celle de l’aciclovir oral et n’est pas diminuée par la prise d’aliments.”

À propos des antidouleurs, les instances médicales contre-­indiquaient les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez les personnes COVID lors du premier confinement. En outre, la patiente a refusé un antalgique de palier 2 en raison des effets secondaires.

• Remarque : sans pouvoir l’expliquer, nous avons constaté dans notre pratique hospitalière une augmentation des infections herpétiques orales depuis le début de la crise sanitaire. Plusieurs rapports de cas ont été publiés dans la littérature [1].