Gestion contemporaine des lésions carieuses profondes : le curetage sélectif

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  • Publié le . Paru dans Biomatériaux Cliniques n°2 - 15 octobre 2020 (page 44-53)
Information dentaire
En présence d’une lésion carieuse profonde, le curetage complet des tissus cariés engendre un risque important d’effraction pulpaire. Aujourd’hui, lorsque la dent est vitale et asymptomatique, un curetage « sélectif » est recommandé. Cette approche a pour objectif d’éviter l’exposition pulpaire. Elle consiste à conserver sciemment une couche de dentine cariée en regard de la zone à risque d’effraction si, et seulement si, la périphérie de la cavité est parfaitement débridée. Cette dentine saine sera le substrat d’une adhésion efficace, visant à isoler les bactéries résiduelles. Associée aux mécanismes naturels de défense pulpaire, elle permet d’envisager l’arrêt du processus carieux, la reminéralisation des tissus affectés résiduels et le maintien de la vitalité pulpaire. L’objet de cet article est de présenter, expliquer et décrire cette approche par curetage « sélectif », mais aussi de mettre en évidence ses difficultés et insuffisances. En effet, si la méthode n’est pas techniquement complexe, le caractère subjectif de certaines étapes cliniques la rend opérateur-dépendante.

La pérennité de la dent sur l’arcade est au centre de toutes les priorités lorsqu’un traitement restaurateur est entrepris [1].

En présence de caries profondes, la majorité des praticiens recherche une élimination complète du tissu carieux. Cette attitude aboutit souvent à une effraction pulpaire qui aurait pu être évitée. Les recommandations actuelles sont en faveur d’un curetage sélectif qui vise à conserver la dent vitale et reminéraliser la dentine affectée.

L’objet de cet article est de faire le point sur cette technique d’élimination sélective du tissu carieux en une seule étape clinique. Nous verrons que ce n’est pas le développement de nouveaux matériaux miracles qui rend cette approche possible, mais une connaissance de l’histopathologie de la carie dentaire et des réactions pulpaires qui lui sont associées.

Histopathologie de la carie profonde et réponse pulpaire

La carie résulte d’une interaction entre l’hôte, les bactéries cariogènes du biofilm et les glucides fermentables apportés par l’alimentation (fig. 1). Ces derniers sont métabolisés par les bactéries pour produire les acides responsables de la déminéralisation des tissus dentaires [2]. Privée de son apport en glucide, la carie stoppe son évolution. Le fait qu’une carie ne progresse plus lorsqu’une dent est extraite en est l’exemple le plus parlant.

Histologiquement, quatre couches successives sans délimitations nettes sont décrites (fig. 2) [3] :

  • La dentine nécrotique, totalement déminéralisée, constituée de bactéries et de débris collagéniques. Les tissus sont cliniquement mous et aisément éliminés à l’aide d’un excavateur.
  • La dentine infectée, dont l’architecture, encore reconnaissable, a été altérée par les bactéries acidogènes et protéolytiques que l’on y trouve. Ce tissu a perdu toute capacité de reminéralisation.
  • La dentine affectée,

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