Anesthésie des molaires mandibulaires en situation de pulpite

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En cas de pulpite aiguë irréversible, l’anesthésie doit permettre d’obtenir un silence opératoire suffisant pour réaliser la thérapeutique d’urgence. Dans le cas de la molaire mandibulaire, l’anesthésie de choix est l’anesthésie loco-régionale, ou anesthésie à l’épine de Spix. Cependant, en situation de pulpite, il est fréquent que celle-ci aboutisse à un échec, quantifié entre 30 et 90 % selon la littérature. 

Plusieurs causes ont été incriminées : anatomique d’une part par la présence d’une innervation accessoire et/ou croisée, technique (une insuffisance de précision du geste et une vitesse d‘injection trop rapide), psycho-comportementales (anxiété du patient, expériences douloureuses antérieures, anticipation de la douleur). Il semblerait que les conditions physiopathologiques soient le facteur prédominant des échecs anesthésiques. L’inflammation pulpaire est à l’origine d’une acidification du pH tissulaire (empêchant la pénétration des molécules anesthésiques) et de la libération de substances algogènes (notamment les prostaglandines) dont les conséquences sont la vasodilatation et la sensibilisation périphérique et centrale. Ce phénomène de sensibilisation se traduit, entre autres, par un abaissement des seuils d’activation des fibres nerveuses nociceptives et une augmentation de l’intensité de la réponse douloureuse. De plus, les nocicepteurs vont accentuer l’expression de canaux TTX-R (tétradotoxine résistant) (résistants aux anesthésiques). 

Pour pallier ces échecs anesthésiques, l’une des solutions proposées est de prémédiquer le patient par la prise d’anti-inflammatoires dans le but d’améliorer les conditions physiopathologiques. Plusieurs études ont été publiées pour évaluer l’efficacité de cette approche, mais les résultats sont contradictoires en raison notamment des disparités de méthodologie.

Le but de cet article est d’évaluer l’effet de la prise de 600 mg d’ibuprofène une heure avant l’intervention sur le succès de l’anesthésie loco-régionale dans le cadre de la pulpite aiguë irréversible d’une molaire mandibulaire au moyen d’un essai clinique randomisé réalisé en double aveugle. Cinquante patients pour lesquels une pulpite irréversible d’une molaire mandibulaire a été diagnostiquée ont été inclus dans l’étude : les critères d’inclusion sont l’absence de pathologies générales et d’allergie aux AINS ainsi que l’absence de prise d’antalgiques dans les 12 heures précédant le diagnostic. Les 50 patients ont ensuite été assignés de manière aléatoire à l’un des deux groupes suivants : le groupe contrôle auquel les auteurs ont donné un placebo, le groupe expérimental où le placebo est remplacé par de l’ibuprofène 600 mg. Une heure plus tard, une anesthésie loco-régionale est réalisée (1,8 ml de 2 % de mépivacaïne associée à 1 : 100 000 d’adrénaline).

Le succès de l’anesthésie repose sur trois critères : 

1) le signe de Vincent (anesthésie de l’hémi-lèvre inférieure) 

2) une réponse négative au test de sensibilité pulpaire au froid 

3) l’absence de douleur/sensibilité lors de la réalisation de la pulpotomie. La douleur du patient a été quantifiée à l’aide d’une échelle visuelle analogique avant anesthésie, mais également après l’acte clinique sur une période de 24-48  heures. Les résultats montrent que le taux de succès de l’anesthésie loco régionale est statistiquement significatif dans le groupe expérimental (72 %) en comparaison avec le groupe contrôle (36 %). L’étude révèle également qu’une douleur modérée à sévère persiste à 24  heures chez 4 patients(pas de différence significative entre les 2 groupes) et qu’elle disparaît complètement à 48  heures.

L’étude met en évidence deux résultats intéressants :l’injection seule à l’épine de Spix montre un taux d’échec important (64 %) et la prémédication à l’ibuprofène améliore l’efficacité de l’anesthésie loco-régionale. Ces derniers résultats confirment ceux de l’étude de Parirokh et coll. en 2010. Cette étude présente un haut niveau de preuve, car il s’agit d’un essai clinique randomisé réalisé en double aveugle. Le choix de l’ibuprofène est judicieux, car il repose sur son action d’inhibition des cyclo-oxygénases à l’origine de la production de prostaglandines, mais la molécule aurait également un effet direct sur les neurones périphériques et sur une diminution des canaux TTX résistants. Selon les résultats, la prémédication d’ibuprofène semble être bénéfique en pratique clinique, car elle améliore significativement le taux de succès de l’anesthésie loco-régionale en cas de pulpite aiguë irréversible de molaire mandibulaire. L’inconvénient reste que la prémédication doit être administrée une heure avant le geste opératoire. Cette attente ajoutée à celle nécessaire pour que l’anesthésie loco-régionale soit efficace (temps moyen de 15 minutes) impose au praticien d’aménager son emploi du temps en fonction de la méthodologie, ce qui peut être compliqué dans le cadre de gestion d’urgences. Cette prémédication doit s‘inscrire dans une stratégie globale de prise en charge du patient en urgence : réduction de l’appréhension du patient, réalisation d’une anesthésie loco-régionale associée à des compléments vestibulaire et lingual.

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