Endodontie

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Information dentaire

Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie Clinique - Stéphane Simon

Quel est le niveau de preuve scientifique et clinique concernant le taux de succès des traitements endodontiques réalisés en une ou plusieurs séances selon une approche centrée sur le patient ?

Auteur du résumé : Valentin Marchi
 
Article analysé : De Deus G, Canabarro A. Strength of recommendation for single-visit root canal treatment : grading the body of the evidence using a patient-centred approach. Int Endod J 2017 ; 50 (3) : 251-259.
 
Mots clés : dentisterie fondée sur la preuve, traitement en une séance, traitement en plusieurs séances, approche centrée patient, traitement endodontique, grade de recommandation.
 
Type d’article : bibliographique/analyse de la littérature.
 
Niveau de preuve : N/A (la méthodologie de l’étude visant à évaluer le niveau de preuve et à en tirer un grade de recommandation n’entre pas dans les critères de la grille d’Oxford).
 
Provenance de l’article, auteurs : l’article a été rédigé par une équipe de Rio de Janeiro. Gustavo De-Deus est professeur adjoint en endodontie dans deux universités brésiliennes. Il a publié environ quatre-vingts publications internationales, essentiellement sur l’instrumentation et le Mineral trioxide Aggregate.
 
Méthodologie : 246 articles sur le thème « traitement en une ou plusieurs séances » ont été analysés après une recherche approfondie de la littérature. Selon les critères d’inclusion et d’exclusion de l’analyse, 39 articles ont été retenus. Leur niveau de preuve a été analysé avec les critères SORT (« Strength of Recommendation Taxonomy »). Après sélection, seuls 11 manuscrits relevant de la méthodologie centrée sur le patient ont été retenus et analysés. Les résultats sont censés pouvoir attribuer un grade de recommandation pour la pratique clinique.
 
Réponse : toutes les études analysées ont un niveau de preuve relativement limité. Il est au final considéré comme moyen (niveau B, sur une échelle allant de A à C) pour affirmer qu’il n’y a pas de différence en termes de succès entre les deux modalités de traitement.
 
Synthèse de l’article en 3 points :
– le système SORT s’appuie sur la preuve scientifique se construisant autour du patient, permettant ainsi de tirer directement des recommandations cliniques à partir d’une littérature appropriée ;
– le traitement endodontique en une visite est une option thérapeutique valable et fiable même pour les dents nécrosées, avec ou sans lésion apicale associée, lorsque les conditions de faisabilité sont présentes ;
– la qualité de la preuve scientifique ayant une approche centrée sur le patient est relativement limitée sur le thème « traitement endodontique en une ou plusieurs séances ».
 
Implications cliniques retenues : le sujet du traitement endodontique en une ou plusieurs séances fait débat depuis longtemps. En d’autres termes : est-il nécessaire de passer par une séance de désinfection supplémentaire avec une médication intracanalaire pour améliorer le succès à long terme d’un traitement ? Dans cet article, il ne s’agit pas de faire un énième papier pour ou contre l’une ou l’autre approche, mais bel et bien d’évaluer le niveau de la preuve sur laquelle le praticien peut s’appuyer pour faire le choix de son approche clinique quotidienne.
Il n’y a ainsi pas de preuve scientifique pour indiquer un traitement en plusieurs séances systématique pour les dents nécrosées comme cela est pourtant préconisé par certains auteurs.
Cela reste donc le choix du clinicien, en fonction du temps et du matériel disponibles par exemple, ainsi que des contraintes logistiques et bien sûr de la préférence du patient. Il faut noter que les techniques aujourd’hui à la disposition du praticien (instrumentation unique, localisateurs d’apex, ciments biocéramiques…) autorisent peut-être plus qu’auparavant l’achèvement du traitement en une séance par une simplification du protocole. Bien entendu, il ne s’agit pas non plus de terminer tous les traitements en une séance si les conditions cliniques optimales ne sont pas réunies (obtention d’un canal sec notamment).

 

 

Quel succès peut-on anticiper d’un traitement par pulpotomie camérale avec du Mineral Trioxide Aggregate sur des molaires permanentes matures avec expositions carieuses ?

Auteur du résumé : Brice Riera
 
Article analysé : Taha NA, Ahmad MB, Ghanim A. Assessment of Mineral Trioxide Aggregate pulpotomy in mature permanent teeth with carious exposures. Int Endod J 2017 ; 50 (2) : 117-125.
 
Mots clés : caries profondes, pulpotomie camérale, Mineral Triaxide Aggregate (MTA), pulpite.
 
Type d’article : il s’agit d’un essai clinique « auto-contrôlé » : un seul groupe de patients est à la fois traité et évalué.
 
Niveau de preuve : 4. Provenance de l’article, auteurs : l’article a été rédigé par une équipe australienne. Ahmad MB publie habituellement sur l’ingénierie tissulaire, la minéralisation des tissus durs, l’angiogenèse…
 
Méthodologie : 52 molaires matures permanentes vitales chez 43 patients âgés de 11 à 51 ans ont été incluses dans l’étude. Après pulpotomie et obtention de l’hémostase, la chambre pulpaire désinfectée a été obturée avec du MTA ; les dents ont été temporairement obturées avec un IRM. L’obturation coronaire d’usage a été mise en place une semaine après le traitement si la dent était asymptomatique. Des contrôles postopératoires cliniques et radiographiques ont été réalisés à 3 mois, 6 mois, 1 an et 3 ans.
 
Réponse : sur les 52 dents traitées, la pulpotomie camérale au MTA a été une option de traitement concluante.
 
Synthèse en 3 points :
– le niveau de preuve basé sur la littérature concernant le taux de succès des pulpotomies camérales est à ce jour faible et insuffisant pour considérer cette technique opératoire comme technique de choix pour le traitement des dents matures cariées ;
– cette étude met en évidence qu’il convient vraiment de s’intéresser à cette procédure moins mutilante et moins compliquée à mettre en œuvre qu’un traitement canalaire ;
– les auteurs démontrent un taux de succès de 92,7 % à trois ans (examens clinique et radiographique).
Implications cliniques retenues : plusieurs analyses histologiques ont montré qu’en cas d’exposition pulpaire d’origine carieuse, l’inflammation de la pulpe s’étend rarement au-delà de la chambre pulpaire (même en cas de pulpite irréversible) et que la pulpe canalaire est rarement concernée par le processus inflammatoire. Le traitement canalaire dans ces cas-là peut donc sembler radical, éliminant une pulpe radiculaire potentiellement saine ou atteinte d’une pathologie inflammatoire dite réversible. L’alternative au traitement endodontique que représente la pulpotomie complète au MTA s’inscrit dans une conception plus conservatrice de l’odontologie. Cette étude démontre que l’intérêt croissant à ce sujet depuis quelques années est de plus en plus justifié.
 

 

Quel est l’impact du CBCT sur la décision thérapeutique en endodontie prise par différents spécialistes ? L’utilisation du CBCT permet-elle de mieux identifier les difficultés techniques à appréhender ?

Auteur du résumé : Ghina Al Khourdaji
 
Article analysé : Rodrıguez G et al. Influence of cone-beam computed tomography in clinical decision making among specialists. J Endod 2017 ; 43 (2) : 194-199.
 
Mots clés : tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT), prise de décision, spécialiste, plan de traitement.
 
Type d’article : recherche clinique/avis des experts.
 
Niveau de preuve : 5.
 
Provenance de l’article, auteurs : l’étude a été réalisée à Barcelone, à l’université internationale de Catalogne, où l’un des auteurs, Miguel Roig, est chef du département d’odontologie conservatrice et endodontie. Il a publié environ 45 manuscrits, essentiellement sur les thèmes du CBCT.
 
Méthodologie : 30 cas endodontiques de difficulté croissante ont été examinés par 100 spécialistes en odontologie (endodontistes, spécialistes en prothèse, parodontistes et spécialistes en chirurgie orale). Pour la première évaluation, les praticiens avaient à leur disposition les photographies cliniques et les radiographies péri-apicales ; à l’aide de ces documents, ils devaient choisir une attitude thérapeutique parmi sept proposées, et évaluer le niveau de difficulté de cette prise de décision. Un mois plus tard, les praticiens ont été invités à refaire la même chose avec les mêmes documents ainsi qu’un CBCT complémentaire.
 
Réponse : les conclusions de cette étude démontrent que le CBCT permet d’apporter au diagnostic une information plus claire qu’une radiographie rétro-alvéolaire seule, et que cette information peut être décisive dans la prise de décision, notamment pour les cas complexes. Elle met en évidence également des changements de décision thérapeutique parmi tous les spécialistes mais à des degrés différents. Les spécialistes en chirurgie orale, par exemple, se sont montrés les plus influencés par l’utilisation d’un CBCT pour prendre leur décision de traitement.
 
Synthèse en 3 points :
– l’option « extraction » a augmenté significativement (9,6 % à 15,1 %) après l’analyse du CBCT ;
– alors que le niveau de difficulté à prendre une décision était qualifié de « bas » lors de la première phase (photographies et radiographies), les difficultés se sont considérablement accrues après la lecture du CBCT, sauf pour le groupe des endodontistes ;
– le CBCT peut objectivement améliorer le diagnostic et faciliter la planification de traitement.
Implications cliniques retenues : l’examen radiographique est un composant essentiel dans la gestion des problèmes endodontiques. La radiographie conventionnelle de type rétro-alvéolaire est actuellement la plus utilisée en cabinet dentaire pour effectuer un diagnostic durant le traitement ainsi que pour le suivi. Néanmoins, elle ne peut montrer qu’une image en 2D d’un volume anatomique qui est à l’origine en 3D. L’image 3D obtenue par le CBCT facilite la visualisation de la denture par rapport aux structures adjacentes permettant une analyse ciblée d’une dent selon différentes vues (axiale, transversale, sagittale), fournissant ainsi les informations complémentaires nécessaires à l’établissement du plan de traitement. Dans cette étude, les examinateurs ont changé leur plan de traitement après avoir visionné le CBCT dans 27,3 % des cas tout en augmentant la difficulté du niveau de prise de décision. Cela nous mène à formuler l’hypothèse qu’une image CBCT préopératoire fournit au praticien des informations complémentaires au diagnostic, même si elle rend plus complexe le processus de prise de décision. Le recours au CBCT serait alors un outil incontournable, notamment pour les cas complexes. Il permet à la fois d’affiner le diagnostic, d’anticiper les complications et probablement de prendre une meilleure décision thérapeutique.

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