Un déconventionnement « d’office » de l’assurance maladie pour une durée maximale de 5 ans pourra être prononcé contre tout professionnel ou centre de santé « faisant l’objet, pour la seconde fois au cours d’une période de cinq ans, d’une sanction financière ou condamnation pour fraude devenue définitive », indique un décret publié au Journal officiel du 29 décembre.
Le texte définit les conditions et les modalités d’application de cette procédure « de mise hors convention d’office » qui concerne également les entreprises de transport, les distributeurs et les prestataires de services.
Les fraudes, pour lesquelles le professionnel de santé aura été sanctionné deux fois doivent avoir occasionné au détriment de l’assurance maladie, pour chacune d’elle, « un préjudice financier au moins égal à huit fois la valeur mensuelle du plafond de la sécurité sociale », soit 30 912 € au 1er janvier 2024.
La CPAM dispose de deux mois après la seconde sanction pour informer le professionnel de santé de la durée du placement hors du régime conventionnel envisagée à son encontre, laquelle est déterminée « au regard de la gravité des faits sanctionnés » et ne peut donc dépasser cinq ans.
Le professionnel de santé a un mois à compter de la notification de ce courrier « pour présenter des observations écrites ou demander à être entendu. » Le déconventionnement est effectif un mois plus tard. Des recours sont possibles.
Ce texte vient compléter un précédent décret de 2020 mettant en place une procédure exceptionnelle de déconventionnement « en urgence » de trois mois maximum à l’encontre de tout professionnel de santé libéral ayant commis une violation « particulièrement grave » de ses engagements conventionnels grave ou ayant engendré un préjudice financier pour l’organisme sans détail sur les montants des préjudices subit.
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