La prise en charge chirurgicale des patients présentant une ostéonécrose des maxillaires induite par les bisphosphonates est-elle pertinente ?

  • Publié le . Paru dans L'Information Dentaire
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Il n’est pas inutile de rappeler que les bisphosphonates sont des médicaments très utiles et efficaces dans la prise en charge de pathologies osseuses métaboliques (telles que l’ostéogenèse imparfaite, la maladie de Paget, l’ostéoporose post-ménauposique) et malignes (métastases osseuses, myélome multiple, etc.). Ils présentent en effet la capacité à bloquer la résorption osseuse ; cet effet est particulièrement puissant pour les « amino-bisphosphonates ». En 2013, les premiers cas d’ostéonécroses des maxillaires, induites par les bisphosphonates, sont rapportés. La physiopathologie de ces nécroses osseuses n’est pas totalement connue aujourd’hui. Comment prendre en charge ces ostéonécroses ? Actuellement, une attitude « conservatrice » est privilégiée : prise en charge de la douleur et de l’infection avec des moyens médicamenteux (antibiotiques, antalgiques, bains de bouche antiseptiques) et de manière occasionnelle, débridement chirurgical superficiel de l’os exposé. La prise en charge chirurgicale plus invasive est réservée aux patients très symptomatiques et/ou chez qui le traitement conservateur est un échec. Ce n’est qu’un traitement de seconde intention. Plus récemment, certains auteurs préconisent l’approche chirurgicale d’emblée, prenant en compte différents facteurs tels que la sévérité et l’importance de la nécrose osseuse, le mode d’administration des bisphosphonates, le contexte pathologique du patient, etc. Il n’existe cependant aucun consensus concernant cette prise en charge.

Dans ce contexte, l’objectif de l’étude prospective présentée dans cet article est d’évaluer les résultats de trois prises en charge différentes des ostéonécroses des maxillaires induites par la prise d’amino-bisphosphonates (ONJ). Trois traitements sont proposés : un traitement conservateur (antibiotiques, antiseptiques locaux, anesthésiques locaux si nécessaire), une chirurgie non invasive (décortication, régularisation du relief osseux nécrotique, fermeture à l’aide de colles de fibrine et lambeau sans tension ; médicaments identiques au traitement précédent) et une chirurgie invasive (résection osseuse large, curetage de l’os périphérique et médicaments identiques au traitement précédent).

Trois groupes de patients sont également définis : le groupe 1 (8 patients, ONJ légère ou patients présentant une ONJ sévère et refusant la prise en charge chirurgicale), le groupe 2 (8 patients, ONJ légère à modérée), le groupe 3 (23 patients, ONJ modérée à sévère).

Les patients sont suivis tous les 3 à 4 mois la première année puis tous les 6 mois. Les critères de jugement sont cliniques et radiologiques (guérison, stabilisation ou aggravation de l’exposition osseuse, cicatrisation muqueuse, etc.).

Cette étude confirme que l’apparition et la sévérité des ONJ dépendent du type, de la dose, de la voie d’administration et de la durée d’administration du bisphosphonate.

Les résultats montrent également qu’une cicatrisation muqueuse est plus fréquemment obtenue avec une approche chirurgicale plutôt que conservatrice. De plus, elle semble plus pérenne dans le temps. Le délai de prise en charge chirurgicale apparaît important : plus elle est précoce, meilleure est la cicatrisation muqueuse, ce qui va à l’encontre des recommandations actuelles.

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