Les lésions radioclaires périradiculaires ne sont pas toujours la conséquence d’une nécrose pulpaire !

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La lésion intra-osseuse périradiculaire d’origine endodontique (LIPOE) ou lésion d’origine endodontique (LOE) est un processus de destruction inflammatoire des tissus parodontaux, conséquence d’une nécrose pulpaire et d’une infection intraradiculaire. Elle est radiographiquement identifiable par une lésion radioclaire périradiculaire. Cependant, la localisation périapicale et l’absence de caractéristiques radiographiques spécifiques peuvent amener à la confondre avec pléthore de lésions radioclaires des maxillaires.
Le diagnostic différentiel peut, entre autres, inclure des kystes odontogènes développementaux (par exemple, kératokyste, kyste parodontal latéral, kyste glandulaire), les kystes non odontogènes (par exemple, kyste du canal nasopalatin), les tumeurs odontogènes (par exemple, l’améloblastome), les lésions malignes (tumeurs primitives ou secondaires : les métastases) et les dysplasies osseuses. Une erreur diagnostique aboutira à un traitement inapproprié, voire une perte de chance pour le patient.
L’objectif de cette étude rétrospective est d’évaluer l’incidence de lésions non endodontiques parmi des lésions radioclaires périradiculaires diagnostiquées cliniquement et radiographiquement comme LOE.
La chirurgie, et plus particulièrement l’analyse anatomopathologique, étant la solution de choix pour permettre d’établir un diagnostic positif, cette équipe grecque a donc utilisé 1 521 analyses histologiques réalisées sur une période de quatorze ans. Ces dernières étaient obtenues soit après extraction, soit lors de chirurgies apicales. Pour chaque prélèvement étudié, des paramètres propres au patient (genre, âge), à la lésion (diagnostic clinique et diagnostic différentiel éventuel, localisation et taille maximale) et au praticien (notamment sa spécialité : chirurgien oral ou maxillo-facial, praticien généraliste, endodontiste) étaient pris en considération. L’indication de la chirurgie (réalisée en première intention ou après échec des (re)traitements endodontiques) et le statut endodontique de la dent ne sont malheureusement pas précisés.
Les résultats montrent que la lésion est d’origine endodontique dans 96,51 % des cas. Les lésions non endodontiques mimant une LOE sont donc peu fréquentes (3,42 %).
Ces résultats confirment ceux précédemment publiés (voir la revue de littérature de Peters et Lau de 2003 ainsi que le tableau 4 de l’étude). Parmi ces lésions non endodontiques, les kystes odontogènes développementaux sont le plus souvent diagnostiqués, plus particulièrement le kératokyste (34,62 %) suivi par la dysplasie fibro-osseuse (7,69 %).
Les lésions malignes sont rares (1 seul cas sur 1 521 biopsies, soit 1,92 %). Cette étude montre également que le recours à une chirurgie (extraction ou chirurgie apicale) et à l’analyse du prélèvement dépend d’une part de la spécialité du praticien (la grande majorité de ces interventions ont été réalisées par des chirurgiens oraux ou maxillo-faciaux [1 223/1 521] face aux 24 cas soumis par des endodontistes) et, d’autre part, de la taille de la lésion.
En effet, les lésions incluses étaient des lésions « larges » ayant un diamètre maximal moyen proche de 2 cm. Il apparaît probable que le diamètre large de la lésion peut favoriser la prise de décision en faveur de la chirurgie ; en effet, cela peut être corrélé à un postulat des années 60-70 (qui est aujourd’hui indiscutablement rejeté) qui affirmait que les lésions d’origine endodontique larges étaient inévitablement des kystes et que la thérapeutique ne pouvait être que chirurgicale.
Cette publication a le mérite de rappeler au praticien l’éventualité d’une erreur diagnostique (même si elle est peu fréquente) face à une lésion radioclaire périradiculaire. Il convient donc de rappeler l’importance du diagnostic et du suivi du patient. En effet, l’acte diagnostique reste une étape stratégique qui consiste en le recueil rigoureux de données subjectives issues de l’anamnèse (origine ethnique du patient, état général, antécédents médicaux, thérapeutiques précédentes, épisodes infectieux et circonstances de découverte de la lésion radioclaire) et de données objectives issues de l’examen clinique extra et intra-oral. Les tests de sensibilité pulpaire (test au froid, test au chaud, test électrique) sont des outils essentiels et ils ne doivent pas être négligés. Ils sont réalisés sur dents isolées à l’aide de cotons salivaires et toujours de manière comparative, ce qui augmente leur fiabilité.

C’est l’ensemble de ces données qui aiguillera le praticien dans sa démarche et lui permettra de formuler un diagnostic clinique, un diagnostic différentiel, et d’y associer une prise en charge. Le suivi du patient revêt également une importance indéniable, car il peut permettre la mise en évidence du succès ou de l’échec des thérapeutiques réalisées, et donc confirmer ou non le diagnostic a posteriori.
Article analysé : Kontogiannis TG, Tosios KI, Kerezoudis NP, Krithinakis S, Christopoulos P, Sklavounou A. Periapical lesions are not always a sequelae of pulpal necrosis : a retrospective study of 1521 biopsies. Int Endod J 2015 ;
48 (1) : 68-73.

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