Restauration esthétiques antérieures : technique directe ou indirecte ? Les différents points de vue européens

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Information dentaire

Séance du mercredi 25 novembre. Responsable scientifique : Frédéric Raux

Technique directe : jusqu’où peut-on aller dans la restauration du secteur antérieur
Conférence de Roberto Spreafico
Contrairement au secteur antérieur, l’esthétique dans le cadre des restaurations postérieures est moins importante. Le souci majeur est d’obtenir un point de contact efficace, une crête marginale arrondie, une anatomie occlusale conforme, et d’éviter les sensibilités postopératoires. On optera généralement pour une teinte A3 dentine et A1 émail.
Dans le secteur antérieur le choix du type de restauration directe ou indirecte va varier en fonction :
– de l’expérience du praticien : une reconstitution antérieure esthétique est complexe à réaliser en termes de forme (wax up et clé silicone) de teinte et de finition ;
– de la quantité de tissu restant : une quantité importante de tissu manquant compromet le collage. Dans le cas contraire, la technique directe est la moins invasive. Par exemple, une réhabilitation d’un sourire disgracieux peut être traité par des techniques d’apposition/soustraction ;
– de la durée attendue du traitement : les restaurations directes vieillissent mais peuvent être retouchées facilement ;
– de la situation clinique : une dyschromie, une érosion, un allongement coronaire nous orientera plutôt vers une technique indirecte ;
– du patient : si la perte tissulaire est faible, un composite direct suffit et permettra de conserver le tissu. De plus, le rapport coût (acte remboursé)/temps (1 seule séance) est favorable au patient.

« No post… no crown » : bienvenue dans un nouveau monde
Conférence de Gil Tirlet
De nombreux chirurgiens-dentistes pensent encore que le traitement standard d’une dent est la préparation périphérique afin de recevoir une couronne. Cette dentisterie « agressive » présente cinq caractéristiques néfastes : la suppression de l’émail, à la fois à l’origine de la perte de 91 % de la résistance à la flexion de la dent et de la perte du seul tissu permettant un véritable collage, la perte de la jonction amélo-dentinaire (qui favorise un comportement intelligent capable de dissiper l’énergie d’une déformation),
parfois la perte de la vitalité pulpaire (certains praticiens l’associent automatiquement à la couronne), la perte massive de tissu dentaire, le risque d’’agression parodontale par la présence d’une couronne violant l’espace biologique.
L’avènement du collage à notre disposition aujourd’hui permet la conservation tissulaire maximale (surtout l’émail). La constante évolution des matériaux nous amène à copier la nature en termes de forme et de propriétés mécaniques.
Dépulper une dent n’entraîne pas sa préparation périphérique systématique. Les indications courantes des restaurations partielles collées sont :
– une fracture coronaire étendue ;
– une modification anatomique ;
– la perte étendue d’émail (érosion/usure) ;
– la fermeture de triangles noirs ;
– le remplacement de résine ou de facette ;
– la fracture de résine composite à répétition ;
– une restauration partielle collée en céramique sur dent dépulpée.

Les restaurations partielles collées du secteur antérieur : jusqu’où peut-on aller raisonnablement
Conférence d’Alain Vanheusden
La préparation d’une couronne entraîne 63 à 70 % de perte tissulaire contre 3 à 30 % pour une facette. Il s’agit donc d’un acte 2,4 à 4,3 fois plus mutilant. Les reconstitutions corono radiculaires (RCR) ne doivent être utilisées qu’en cas de réelle indication : elles augmentent la rétention du pilier, renforcent la restauration coronaire, mais diminuent la résistance de la racine avec une augmentation significative du risque de fracture radiculaire. Les taux de survie des restaurations céramiques atteignent 99 % à 12 ans si la préparation se situe dans l’émail.
Lorsqu’une perte tissulaire avancée nécessite l’augmentation de la dimension verticale d’occlusion (DVO), on peut augmenter de 2 à 5 mm sans conséquences avec un temps d’adaptation de 2 à 3 jours pouvant aller jusqu’à 2 semaines (avec une gouttière). S’en suit une période de validation (évaluation des conséquences grâce aux wax up/mock up des restaurations provisoires puis restauration des dents postérieures par overlays et restaurations antérieures par facettes vestibulaires ou par la technique sandwich). Des masques collées ou des restaurations fixes transitoires sont plus efficaces que les gouttières.
Les différents types de céramiques: feldspathique, vitrocéramique + leucite et vitrocéramique + disilicate de lithium ont des propriétés mécaniques et optiques différentes : du moins au plus résistant et du plus au moins optique dans l’ordre cité.

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