Coiffage pulpaire direct, pulpotomie, pulpectomie : où en sommes-nous en 2020 ?

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  • Publié le . Paru dans Réalités Cliniques n°4 - 15 novembre 2019 (page 241-252)
Information dentaire
Les stratégies de la gestion des lésions carieuses profondes ont évolué ces dernières années grâce aux thérapeutiques de préservation de la vitalité pulpaire que sont le coiffage direct, la pulpotomie partielle et la pulpotomie complète. Ce changement de paradigme découle des avancées majeures dans la compréhension de la biologie du complexe pulpo-dentinaire. Par ailleurs, le développement de nouveaux biomatériaux de coiffage pulpaire, tels que les ciments hydrauliques à base de silicates de calcium, a rendu les traitements plus prévisibles, tant d’un point de vue histologique que clinique. Malheureusement, la littérature scientifique internationale ne dispose que de peu d’études cliniques randomisées à haut niveau de preuve, et plusieurs questions relatives aux indications, à la procédure et au pronostic restent encore aujourd’hui sans réponse ferme. Malgré ces interrogations, pour le bénéfice des patients, le praticien doit promouvoir, dans sa pratique clinique quotidienne, les stratégies thérapeutiques conservatrices fondées sur la biologie pulpaire.

Les stratégies thérapeutiques contemporaines fondées sur la préservation tissulaire ont permis une nouvelle émergence des thérapeutiques de préservation de la vitalité pulpaire et, ainsi, de repousser les indications des traitements endodontiques dans le cas de lésions carieuses profondes [1]. Il est connu, depuis la fameuse étude de Kakehashi en 1965, qu’une pulpe exposée est capable de conserver sa vitalité dès lors que les conditions biologiques, physiopathologiques et cliniques sont réunies pour qu’un pont minéralisé se forme en fermant la plaie pulpaire [2]. Le tissu pulpaire ainsi isolé recouvre alors son état de santé et ses fonctions.

Mais la mise en pratique clinique de cette connaissance biologique n’a pas été aussi unanime qu’espérée. La compréhension récente des mécanismes biologiques intervenant dans la réparation et dans la régénération tissulaire ainsi que les avancées dans le domaine des biomatériaux permettent de reconsidérer dans notre arsenal thérapeutique, dès que cela est possible, les thérapies ayant pour objectif de conserver la pulpe fonctionnelle. Les techniques d’éviction carieuse partielle permettant de diminuer le risque d’exposition pulpaire durant le curetage carieux ou les techniques de coiffage pulpaire direct, pulpotomies partielle ou complète conservent la vitalité pulpaire en étant moins invasif que la pulpectomie [3].

Terminologie et définition des thérapeutiques de préservation pulpaire (fig. 1a-d)

Le coiffage pulpaire indirect est la procédure qui consiste, après curetage de la lésion carieuse, à appliquer un matériau au contact d’une dentine souvent dure. Il faut lui préférer une stratégie de curetage sélectif, laissant in situ une partie de dentine déminéralisée.

Fig. 1a-d – Les différentes thérapeutiques bioconservatrices de la vitalité pulpaire : coiffage pulpaire indirect (a), coiffage…

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