Notre objet n’est pas ici de traiter de façon exhaustive de ces sujets, dont chacun pourrait faire l’objet d’une publication à part entière, mais de réunir les informations les plus pratiques et les plus concises. Nous proposons ainsi d’aborder synthétiquement les deux thèmes suivants :
- la constitution du Dossier Médical : Que doit-il contenir ? Qui doit recueillir les informations médicales ? Pourquoi est-il important ? À qui le transmettre, dans quels délais et comment ? Peut-on refuser sa transmission ? Combien de temps le conserver ?
- le devoir d’information et son corollaire, le consentement éclairé : Quelles informations délivrer ? Par qui ? À qui ? Sous quelle forme ? Quand ? Quelles conséquences en cas de défaut d’information ?
Puis nous établirons une proposition chronologique incluant ces deux obligations au cabinet et dans un contexte pluridisciplinaire.
La constitution du dossier médical
Dans 90 % des cas, le DM se résume à une fiche comptable. Or, sachant que les expertises se déroulent souvent plusieurs années après la date des faits, la mémoire des praticiens et des patients est souvent parcellaire, compliquant encore la reconstitution des faits.
Quelles informations le DM doit-il contenir ?
1. La tenue du dossier médical constitue le livre de bord indiquant les éléments suivants [2] :
données d’identification administrative du patient, anamnèse et revue orale du questionnaire médical, photocopie des ordonnances, ensemble des correspondances et radiographies précédentes.
2. Les doléances ou commentaires significatifs du patient sont recueillis à ce stade, permettant de connaître le motif de la consultation et d’en hiérarchiser la prise en charge.
3. Le DM doit aussi comporter la fixation de l’état antérieur qui capture l’état exact du patient avant toute intervention. Trop souvent, et parfois à juste titre car motivé par l’urgence de soulager la douleur ou de corriger…
