La notion d’erreur commence progressivement à s’installer dans le monde médical. Elle désigne une action non intentionnelle et non répétitive qui aboutit à un résultat différent de celui qui était attendu [1]. Autrement dit : « Je veux bien faire, mais cela ne se déroule pas exactement comme prévu. » L’erreur se distingue de la transgression ou de la violation, qui correspond à un écart volontaire par rapport à une règle connue. Rouler à 180 km/h sur l’autoroute en est un exemple : la règle est connue, mais elle est volontairement ignorée.
Dans la pratique, la frontière est parfois moins nette. Il existe des écarts opérationnels, lorsque l’on s’éloigne ponctuellement d’une procédure parce que la situation l’exige. Pour simplifier le propos, nous conserverons ici une distinction claire entre l’erreur non intentionnelle et la transgression volontaire.
Un travail cognitif rationnel lent
Il est désormais admis que le cerveau humain est particulièrement vulnérable à l’erreur, notamment en situation de stress, de fatigue ou de surcharge cognitive [2]. Il n’a tout simplement pas la capacité d’analyser consciemment l’ensemble des informations qu’il reçoit en permanence. Bien entendu, nous sommes aussi capables de concentration et de réflexion, mais il faut admettre que la majorité du temps, notre cerveau fonctionne en mode automatique sensible aux erreurs [3]. Une métaphore pédagogique proposée par Zeng et Meister en 2025 [4] illustre cette limite : le cerveau recevrait environ 10⁶ bits d’informations par seconde, alors que le traitement conscient se limiterait à environ 10 bits par seconde. Cela revient à dire qu’il y a un goulot d’étranglement entre la masse d’informations qui arrivent au cerveau et sa capacité à traiter ces informations. Ainsi, le cerveau peut percevoir plusieurs flux d’informations simultanément (au niveau sensoriel), mais ne peut traiter consciemment qu’une…
