La perte de substance intéresse deux types de tissus, l’émail et la dentine, ayant des caractéristiques et des propriétés différentes. Ces paramètres, ainsi que le volume de la perte de substance, sont à prendre en compte pour le choix du mode de restauration.
La durée de vie des restaurations varie selon le matériau utilisé, le protocole, la qualité de l’opérateur, mais aussi le patient (parafonction, risque carieux, hygiène…).
Il existe deux grands types de restauration de perte de substance : directe et indirecte.
Les restaurations indirectes ont montré des performances mécaniques supérieures aux restaurations directes [1, 11-13], ce qui en a fait la solution de choix pour les pertes de substance importantes dans les secteurs postérieurs.
Le matériau de choix pour les restaurations directes de petite et moyenne taille est le composite [1-3]. Les principales causes d’échec des restaurations directes observées sont : la fracture de la restauration, la fracture de la dent elle-même, la perte de la morphologie, la perte de l’étanchéité marginale et la reprise de carie [2, 11, 13, 15].
La démocratisation des composites microhybrides et l’apparition de nouveaux matériaux utilisés comme substituts dentinaires tels que les composites fibrés et les CVI [16, 19] permettent de repousser les limites en matière de restauration directe [4-6]. Toutefois, les restaurations directes ne peuvent répondre à toutes les situations cliniques [14].
Les matériaux pour les restaurations indirectes sont les composites, les matériaux hybrides et la céramique (disilicate de lithium). Ces restaurations sont assemblées par collage de la pièce aux structures dentaires sous-jacentes après préparation et conditionnement du substrat dentinaire.
La maîtrise de la pose du champ opératoire est un élément important, aussi bien lors de la réalisation de la préparation que lors de l’assemblage.
Rappel sur les composites
Un matériau composite est composé de plusieurs matériaux de natures ou d’origines différentes et dont les caractéristiques mécaniques sont supérieures à celles des matériaux entrant dans sa composition. La cohésion de l’ensemble est assurée par des liaisons chimiques, physiques ou organiques.
Les matériaux composites ont été développés dans les années 60 avec le brevet du Bis-GMA par Bowen (1962) afin d’offrir une alternative à l’amalgame et aux résines PMMA (Poly Méthyl MéthacrylAtes).
Les résines composites sont constituées d’une matrice organique résineuse et d’un renfort constitué de charges. La cohésion entre ces deux matériaux est assurée par un agent de couplage : un silane (fig. 1).
L’hydrolyse des liaisons établies entre les charges et la matrice entraîne la décohésion des phases organique et minérale et donc le vieillissement prématuré et rapide de la résine composite.
On classifie les résines composites en fonction de la viscosité, du mode de polymérisation, des indications cliniques et en fonction de la taille des charges.
Il existe les composites macrochargés, microcharges et hybrides. Parmi les composites hybrides, on trouve des composites microhybrides et microhybrides nanochargés (taille moyenne des charges < 0,4 μ).
Actuellement, les composites hybrides sont les plus utilisés pour les reconstitutions directes dans les secteurs postérieurs.
Restaurations directes
L’évolution des matériaux et des méthodes de stratification ces dernières années commence à changer la donne et augmente la prédictibilité des résultats que l’on peut obtenir avec les méthodes directes [17, 18].
Afin de pouvoir restaurer correctement une dent, il est important de connaître :
- les critères biologiques : connaître parfaitement la morphologie de la dent afin de la restaurer et intégrer la restauration dans un espace biologique ;
- les critères mécaniques : l’occlusion, la répartition des forces sur la dent, en particulier lors de la présence d’une cavité MOD qui va augmenter l’éloignement des cuspides quand elles seront mises en charge, l’importance du pont d’émail et des crêtes marginales [7, 8] ;
- les critères esthétiques : connaître les propriétés optiques des différents tissus à reproduire, notamment les propriétés optiques de la jonction émail-dentine afin de pouvoir réaliser des restaurations avec un certain mimétisme [9].
L’Academy of Operative Dentistry European Section (AODES) a établi des directives concernant l’utilisation des matériaux composites [10] pour :
- le traitement des lésions carieuses primaires ;
- le remplacement de restaurations défectueuses ;
- le remplacement d’inlays ;
- la réparation de restaurations directes et indirectes ;
- la restauration des dents dépulpées ne nécessitant pas de restauration extra-coronaire ;
- la restauration des dents fêlées et fracturées ;
- la restauration des dents atteintes par l’érosion et l’attrition ;
- la restauration chez les patients jeunes.
Néanmoins, quelques nuances doivent être apportées ; les matériaux utilisés restent des résines chargées et non de l’émail avec des modules d’élasticité différents, et donc des propriétés différentes, et les substrats sur lesquels le collage s’effectue sont de nature différente avec, d’un côté, la dentine et sa structure en tubuli et, de l’autre, l’émail avec sa structure en prismes.
De plus, il faut prendre en considération la dynamique de l’occlusion et le rôle qu’y joue la dent à restaurer afin de pouvoir anticiper les contraintes subies par le matériau de restauration. Il faut donc tenir compte de tous ces éléments lors de la décision thérapeutique du choix de la restauration le plus approprié
Matériel commun à la réalisation de classes I et II
En début de séance, le champ opératoire est posé avec une isolation par quadrant (fig. 2). Seront utilisés :
– des instruments à sculpter qui condenseront et fissureront pour mettre en place les incréments successifs de composite (fig. 3 à 5) ;
– des pinceaux rond et plat pour le modelage et la sculpture de la partie occlusale (fig. 6 et 7) ;
– une résine liquide permettant le modelage des masses dont on imbibe le pinceau afin que le composite ne colle pas ;
– du composite fluide (flow) suivant la profondeur sur le fond de la cavité pour diminuer le facteur C et limiter la contraction de polymérisation (fig. 8) ;
– des composites teinte émail et dentine ;
– du colorant pour le maquillage des sillons occlusaux ;
– des microbrushs pour l’application de l’adhésif de la famille des MR3 et pour le maquillage de la partie occlusale (fig. 9 et 10).
Les matrices
Les matrices circonférentielles seront privilégiées pour les cas de remontée de marge.
Les matrices sectorielles métalliques (plus simples à utiliser que les matrices en plastique transparent) seront recommandées pour la réalisation des classes II, voire des cavités MOD. (fig. 11 et 12).
Les matrices doivent être utilisées avec un anneau séparateur et un coin (en bois ou en plastique) et, parfois, un peu de téflon afin de garantir une adaptation marginale parfaite.
Elles sont disponibles en différentes tailles et hauteurs suivant les fabricants ; le choix se fait en fonction de l’importance de la perte de substance dans le sens occluso-cervical et dans le sens vestibulo-lingual, il est donc important de prendre le temps d’analyser la taille de la cavité afin de choisir la matrice la plus adaptée et ne pas hésiter à les customiser pour rendre leur adaptation marginale parfaite.
Les anneaux séparateurs permettent, comme leur nom l’indique, de séparer les dents afin de pouvoir réaliser le point de contact proximal et de plaquer la matrice sur la dent au-delà des limites de la cavité. Des pinces adaptées aux anneaux rendent leur manipulation et leur mise en place plus aisées (fig. 13).
Les coins
Il existe des coins interdentaires en bois et en plastique (de tailles et de formes différentes). Ces coins permettent de plaquer la matrice dans la zone cervicale sans la déformer pour ne pas obtenir un profil d’émergence droit qui ne correspond pas à l’anatomie de la dent et qui pourrait provoquer une zone de bourrage alimentaire. Ces coins contribuent également à une légère séparation des dents (fig. 14).
Dans la majorité des cas, on a plutôt tendance à privilégier les coins en plastique qui sont plus souples et peuvent ainsi plaquer la matrice sans la déformer.
Afin de parfaire l’adaptation marginale, il est possible d’utiliser du téflon pour abaisser le champ opératoire afin de faciliter la mise en place de la matrice et pour la plaquer davantage sur la surface de la dent dans la zone cervicale si l’anatomie de la dent ne le permet pas avec la seule utilisation du coin (fig. 15 et 16).
Techniques de stratification
Classe I (fig. 17 et 18)
Il est important de contrôler l’occlusion et de marquer les points de contacts occlusaux avec du papier à articuler avant la réalisation de la cavité afin de pouvoir visualiser la répartition de ces points qui pourront guider le praticien lors de la finalisation de la morphologie occlusale.
La dépose de l’ancienne restauration, si elle existe, la réalisation de la cavité et l’éviction du tissu carieux se font sous champ opératoire et offrent un meilleur accès visuel et une isolation optimale pour le montage du composite (fig. 19).
Après le sablage (fig. 20), le polissage des bords de la cavité permet d’obtenir des bords arrondis pour ne pas avoir un arrachement des prismes d’émail lors de la contraction à la polymérisation, ce qui évite l’apparition d’une ligne blanche disgracieuse sur le pourtour de la cavité et permet d’obtenir une bonne étanchéité du joint (fig. 21).
Sont réalisés un etching sélectif de l’émail, l’application du primer et du bonding en respectant les directives du fabricant (fig. 22-23).
Une fine couche de composite fluide est mise en place sur le fond de la cavité et dans les éventuelles contre-dépouilles des parois, qui permet de masquer des colorations pouvant altérer le résultat esthétique final et réduire la contraction à la polymérisation (cela permet de réduire le facteur C qui, lorsqu’il est élevé, peut compromettre la qualité de la restauration) (fig. 24).
Une ou deux couches de composite teinte dentine (une teinte un peu plus soutenue que celle de la dent naturelle) sont mises en place suivant la profondeur de la cavité par stratification horizontale en remontant légèrement vers les bords avec un fouloir arrondi. Les apports de dentine sont de 2 mm d’épaisseur (fig. 25).
Il convient de laisser un espace d’environ 2 mm en occlusal pour la stratification de la partie émail du composite.
Dans le cas particulier de cavités profondes, il est possible d’interposer, entre la couche de composite flow et la masse dentine, une couche de composite renforcé avec des fibres de verre pour augmenter la résistance mécanique de la reconstitution [4, 10] et limiter la propagation de fêlures. Ce composite contenant des fibres doit impérativement être recouvert d’une couche de composite pour ne jamais être exposé (fig. 31).
Le praticien procède ensuite à la stratification de la partie occlusale, cuspide par cuspide, avec un composite teinte émail ou universel à l’aide de petites boulettes apportées successivement et sculptées au pinceau en s’appuyant sur les parties résiduelles de la face occlusale (fig. 26 et 27).
La photopolymérisation est faite au fur et à mesure, cuspide par cuspide, de façon à prendre appui sur la précédente pour le montage de la suivante.
Une fois la sculpture réalisée, le maquillage de la face occlusale peut débuter, à l’aide de colorants, afin de donner un peu plus de profondeur à la surface. Mais cette étape est facultative (fig. 28 et 29).
Après polymérisation de la couche finale sous gel de glycérine, la finition débute par un polissage soigneux se termine par un contrôle de l’occlusion après le retrait du champ opératoire (fig. 30).
Classe II et cavités complexes
Il faut transformer la classe II ou la cavité complexe en classe I, avant de suivre un protocole identique à celui de la classe I (fig. 32 à 36).
Pour les cavités complexes, deux matrices sectorielles sont utilisées simultanément (fig. 37 à 40).
La démarche de préparation des cavités pour la mise en place de l’amalgame n’est plus d’actualité, il s’agit d’un véritable changement de paradigme dans l’approche restauratrice de la dent naturelle.
L’évolution des matériaux composites ainsi que la simplification des protocoles de stratification ces dernières années ont permis une meilleure prédictibilité du résultat final sur le plan fonctionnel, esthétique et mécanique.
Leur utilisation permet une approche plus conservatrice, plus esthétique, plus respectueuse de la biomécanique de l’organe dentaire.
Dans de nombreuses situations cliniques, les restaurations composites peuvent constituer une alternative aux restaurations indirectes en composite et à l’amalgame.
La littérature ne montre pas de différence significative entre la technique directe et indirecte, c’est l’analyse de la perte de substance et l’environnement biomécanique de la dent restaurée qui permettront le choix du type de restauration le plus adapté.
Restaurations indirectes
La préservation des tissus dentaires, le respect de la biomécanique de la dent et la limitation des agressions pulpaires sont devenus les éléments centraux des traitements restaurateurs.
La dent doit être considérée comme un « organe complexe » à part entière, fonctionnant dans un environnement particulier afin de permettre sa meilleure restauration possible.
La dent naturelle est constituée de substrats différents et complémentaires qui sont l’émail et la dentine. Leur symbiose biologique et fonctionnelle a conduit au développement de techniques adhésives modernes permettant de restaurer la dent, pulpée ou non, en « copiant la nature ». C’est le principe même du concept de « biomimétique » élaboré par P. Magne et P. Bazos.
L’évolution des techniques adhésives, des biomatériaux et des moyens d’assemblage permet de repousser les limites et de s’affranchir des concepts mécaniques de la prothèse conventionnelle à l’origine d’une perte tissulaire parfois excessive et qui, de nos jours, n’est plus acceptable d’un point de vue biologique et biomécanique.
Les restaurations indirectes collées ont supplanté l’amalgame et la couronne périphérique dans les secteurs postérieurs. Ces restaurations peuvent être en céramique ou en composite.
Dans cette deuxième partie, nous nous intéressons aux restaurations indirectes en céramique, à leurs indications, aux différents types de restauration et à leur longévité.
Rappels sur les céramiques
La céramique est un matériau biocompatible qui présente une résistance chimique, une résistance à l’usure et un coefficient d’expansion thermique proche de ceux l’émail, ce qui en fait le matériau de choix pour les restaurations indirectes collées. De plus, l’adhésion de la plaque dentaire y est réduite [20, 21].
La céramique est un matériau minéral dont la structure est biphasée : une phase vitreuse qui constitue une matrice dans laquelle est dispersée une phase cristalline qui augmente la résistance mécanique du verre.
Il existe différents types de céramiques (fig. 41) :
- feldspathiques : composées majoritairement de silice et contenant moins de 10 % d’alumine, donc avec une phase vitreuse prépondérante ;
- vitro-céramiques : avec une phase vitreuse renforcée avec des cristaux de leucite ou de disilicate de lithium, qui peuvent être pressées ou usinées ;
- alumineuses infiltrées de verre : les cristaux sont plus nombreux ;
- totalement cristallines : dites céramiques polycristallines à base d’alumine ou de zircone.
Si l’on considère leur structure, il existe en fait deux grandes familles : la première riche en silice présentant une matrice vitreuse et la seconde à base d’alumine ou de zircone présentant une matrice cristalline.
Le verre est translucide mais fragile : plus les cristaux sont gros et nombreux, plus ils confèrent à la céramique des propriétés mécaniques intéressantes au détriment des propriétés optiques (fig. 42).
Le disilicate de lithium, grâce à ses propriétés optiques et mécaniques, est le matériau de choix pour les restaurations indirectes en céramique.
Ces restaurations doivent être collées afin d’augmenter leur résistance mécanique avec une résistance à la flexion de 500 MPa en moyenne.
D’un point de vue optique, l’avantage des céramiques au disilicate de lithium est, d’une part, d’avoir une opacité suffisante dans les cas de dyschromies légères et, d’autre part, d’avoir une translucidité suffisante pour laisser la lumière se diffracter au cœur du biomatériau.
C’est ainsi le matériau de choix pour la réalisation des restaurations indirectes collées en céramique dans les secteurs postérieurs, car il allie résistance et esthétique [22, 23].
Indications
Les pertes de substances auxquelles nous sommes confrontés dans notre pratique quotidienne dans les secteurs postérieurs peuvent être plus ou moins importantes (fig. 43). Elles peuvent être restaurées de manière directe à l’aide de composites et de manière indirecte avec des pièces en céramique ou en composite réalisées au laboratoire ou au fauteuil par CFAO. Une analyse de la littérature scientifique montre qu’il n’existe à ce jour aucune différence significative entre ces deux techniques [24, 25]. Une lecture plus détaillée montre que les restaurations indirectes montrent des performances mécaniques supérieures ou égales aux restaurations directes pour les pertes de substances importantes [26-28] par exemple pour le remplacement de deux cuspides ou plus [29].
Au final, ce sont la quantité de perte de substance et son analyse qui permettront de choisir le type de restauration le plus adapté.
Les éléments qui nous guident dans cette analyse sont :
- la localisation de la perte de substance : molaire ou prémolaire maxillaire ou mandibulaire (certaines dents, comme les premières prémolaires mandibulaires, ont un porte-à-faux anatomique naturel, les particularités liées à la forme cintrée et en 8 des prémolaires maxillaires augmentant le risque de fracture avec une perte de substance même moyenne…) ;
- l’architecture de la cavité : présence ou absence de cuspides, de crêtes marginales (véritables poutres de résistance de la dent, l’absence des crêtes marginales diminue la résistance mécanique de la dent de 59 à 76 % [29]), mais aussi largeur et profondeur de la cavité ;
- la localisation des limites : il faut pouvoir procéder à la pose du champ opératoire au moment de la préparation et de l’assemblage afin d’accéder à ces limites, on doit être en mesure d’effectuer un matriçage si cela est nécessaire au moment de la réalisation du build-up ;
- l’environnement occlusal : il est important de bien analyser les contraintes biomécaniques auxquelles seront soumises les restaurations. Cela doit être fait avant la réalisation de la préparation et permettra de décider ou non d’un éventuel recouvrement cuspidien [30].
Ce dernier doit orienter le choix vers une restauration indirecte et être envisagé dans les cas suivants (fig. 44) :
- lorsque la largeur de la cavité est supérieure à la moitié de la distance intercuspidienne :
- en présence de fêlures ;
- lors de larges cavités MOD ;
- pour une dent dépulpée ;
- avec des forces latérales importantes.
Types de restaurations indirectes
Les restaurations indirectes en céramique sont réalisées afin de préserver et de stabiliser des dents affaiblies.
Suivant la perte de substance à traiter, ces restaurations présentent des volumes et des formes différentes qui ont été répertoriés dans la littérature (28, 31).
- Les inlays : restauration sans aucun recouvrement cuspidien (fig. 45).
- Les onlays : restaurations avec le recouvrement d’au moins une cuspide (fig. 46).
- Les overlays : restaurations recouvrant toutes les cuspides (fig. 47).
- Les veneerlays : restaurations intéressant la face occlusale et la face vestibulaire (fig. 48).
- Les table-tops : restaurations intéressant la face occlusale sur une très faible épaisseur (fig. 49).
Afin de pouvoir réaliser ce type de restaurations, il convient de respecter quelques directives :
- avoir une épaisseur de céramique la plus constante possible, de 1,5 à 2 mm selon les auteurs [22, 28, 29, 32]. Avec l’évolution des techniques de céramique pressée, il est possible de réduire cette épaisseur, notamment pour les veneerlays et les table-tops qui sont le plus souvent utilisés dans les réhabilitations des cas d’érosions/usures ;
- réaliser des préparations à angles et contours ronds pour éviter les zones de stress sur la céramique pouvant provoquer des microfêlures au sein du matériau et aboutir à sa fracture ;
- faire des transitions douces entre les différentes parties des préparations ;
- combler les contre-dépouilles à l’aide d’un composite fluide et réaliser le build-up avant la préparation ;
- avoir des contraintes travaillant en compression et les orienter de façon centripète au moyen des formes des préparations afin de mieux répartir les contraintes mécaniques sur la dent et dans l’axe des racines ;
- éviter les anatomies avec des cuspides plongeantes ;
- avoir un pourtour d’émail périphérique ;
- effectuer un traitement de surface de la pièce en céramique avant l’assemblage ;
- privilégier un assemblage avec un composite réchauffé qui permet d’obtenir un joint de faible épaisseur (idéalement entre 50 et 100 μ) et limiter la contraction à la polymérisation.
Longévité des restaurations indirectes
La longévité de ce type de restaurations dépend de plusieurs facteurs.
Tout d’abord, le facteur patient avec le risque carieux, l’hygiène et l’environnement occlusal (présence ou absence de parafonctions). Il est important d’instaurer une maintenance régulière et des manœuvres d’hygiène appropriées, mais aussi de surveiller les contacts occlusaux et ne pas hésiter à procéder à une équilibration. Il faut prêter une attention particulière au polissage de ces éventuelles retouches pour ne pas provoquer de fêlures ou de fractures de la céramique.
Ensuite, le facteur opérateur : l’application des protocoles de préparation et d’assemblage nécessite une certaine expérience. Il est important d’avoir des protocoles simples et reproductibles [33].
En troisième lieu, la quantité et la qualité des structures dentaires résiduelles. On assiste à une diminution de la qualité du collage sur la dentine après cinq ans en raison de la dégradation des métalloprotéinases [20, 27]. Il est donc important d’avoir un bandeau d’émail périphérique pour assurer la pérennité du joint périphérique. La dégradation de l’interface dent/restauration est inévitable dans le temps. Les limites profondes avec de la dentine peuvent présenter un facteur de risque de perte d’étanchéité de ce dernier [29, 34, 35].
L’échec le plus fréquent répertorié dans la littérature est la fracture de la céramique, quel que soit le type de céramique utilisé ; ensuite vient la perte de la restauration par décollement, la perte d’étanchéité du joint, la carie secondaire et le traitement endodontique lorsque les dents sont pulpées [20, 21, 28, 31, 36, 37]. La qualité du joint adhésif et la dégradation du matériau lui-même vont donc influencer la longévité des restaurations.
En ce qui concerne le taux de survie des restaurations indirectes en céramique, une méta-analyse de Morimoto et coll. en 2016 [31] a donné un taux de 95 % à cinq ans et de 91 % à dix ans pour tous les types de restauration (inlays, onlays, overlays), quels que soient le type de céramique utilisé, le modèle d’étude et son cadre. Van Dijken en 2010 [28] rapporte une moyenne de taux d’échecs de 24,1 % sur quinze ans et Beier [21] un taux de survie pour les onlays à douze ans de 92,4 % et pour les inlays de 81,5 % à vingt ans, à remettre dans le contexte des moyens d’assemblage et des matériaux disponibles à l’époque et qui donne tout de même des résultats tout à fait satisfaisants.
D’une manière générale, les restaurations sur dents pulpées présentent des résultats supérieurs à celles sur dents dépulpées, résultat logique car ces dernières présentent en général les pertes de substances les plus importantes, des propriétés biomécaniques moindres et une résistance à la facture moins élevée.
Conclusion
Il faut toujours avoir à l’esprit, à partir du moment où l’on restaure une dent, la réintervention qui est inévitable, et donc réaliser le geste thérapeutique le moins invasif possible. Cette restauration sera soumise au cours du temps à des sollicitations mécaniques importantes et des agressions chimiques qui engendreront son vieillissement. Il faudra alors réintervenir. La réintervention peut aller de la simple réparation à la réalisation d’une nouvelle restauration. Moins la primo-intervention est invasive, plus les chances d’augmenter la durée de vie de la dent sur l’arcade sont importantes.
Les restaurations indirectes en céramique constituent une alternative thérapeutique de choix pour les pertes de substances importantes nécessitant le remplacement d’une cuspide par exemple. Elles permettent de restaurer la dent de manière durable en favorisant la préservation tissulaire, le respect de la biomécanique de la dent et limiter l’agression sur la pulpe. Elles sont une alternative à la couronne périphérique dans de nombreuses situations cliniques afin que l’échéance de celle-ci soit repoussée le plus possible.
Il n’existe cependant pas de différences significatives actuellement dans la littérature entre les restaurations indirectes et les directes. C’est donc l’analyse précise de la perte de substance qui oriente le choix thérapeutique.
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