Reconstructions postérieures mandibulaires : ROG, tissu kératinisé et prothèse

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  • Publié le . Paru dans L'Information Dentaire n°7 - 19 février 2025 (page 16-19)
Information dentaire
Une patiente de 70 ans consulte au cabinet pour un second avis concernant la réhabilitation de son arcade mandibulaire. En effet, cette dernière souhaitant conserver ses dents se pose légitimement la question d’une approche différente de celle qui lui a été précédemment proposée, à savoir la réalisation d’un complet sur 4 implants (All On Four ® mandibulaire) compte tenu de la résorption avancée de ses deux secteurs postérieurs, d’un volume osseux symphysaire favorable et d’un temps de traitement court.

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2e cas lauréat 2024

En présence d’une crête édentée, la résorption osseuse post-extractionnelle induit un volume osseux insuffisant n’autorisant pas la pose directe d’implants. Cette perte osseuse s’accentue avec le temps et /ou le port d’une prothèse amovible. C’est pourquoi une augmentation osseuse est indispensable avant ou pendant la pose d’implants.

Afin de traiter les édentements postérieurs mandibulaires, les techniques de régénérations osseuses guidées (ROG) ont évolué et plusieurs variantes, principalement liées à l’approche chirurgicale et aux matériaux greffés, sont décrites.
La ROG repose sur le principe de sélection cellulaire qui permet la néoformation osseuse. Cette technique consiste à protéger le caillot sanguin, autour d’un défaut osseux, par une membrane dont l’objectif est de bloquer la migration des cellules épithélio-conjonctives et de permettre la différenciation des cellules ostéoprogénitrices en ostéoblastes (Hermann and Buser, 1996). Il s’agit de l’effet barrière de la membrane.

Différents modèles de membranes sont disponibles et sont classés en deux catégories : les membranes non-résorbables (membrane armée titane en PTFE, que nous détaillons dans ce cas clinique) et les membranes résorbables (membrane collagénique, que nous détaillons dans ce cas clinique).

C’est une technique prédictible permettant d’assurer la régénération d’un os de qualité, support nécessaire à l’ostéo-intégration de l’implant et à son positionnement idéal en corrélation avec le projet prothétique.

Examens radiographiques

Ils permettent, après l’analyse des conditions générales et locales, d’examiner la situation anatomique de la zone à implanter.

Imagerie 2D : La panoramique dentaire

Examen d’ensemble, la panoramique nous donne une tendance quant à la hauteur osseuse résiduelle, au trajet du nerf alvéolaire inférieur, la présence de lésions carieuses, l’adaptation des restaurations coronaires, ou encore la présence de lésions apicales. Tout foyer infectieux doit être traité avant de commencer le traitement implantaire.

Imagerie 3D et analyse : Tomographie volumique à faisceau conique ou Cone Beam

L’analyse du Cone Beam est à la fois structurale (obstacle anatomique), volumétrique (hauteur et épaisseur d’os résiduel), et prothétique (position des implants en fonction du projet prothétique).

Protocoles chirurgicaux étape par étape

Réalisation des 2 ROG postérieures selon 2 techniques différentes

  • Secteur 4 : « sausage technique » : augmentation horizontale associant os autogène et xénogreffe sous une membrane résorbable stabilisée par une série de pin’s.
  • Secteur 3 : augmentation 3D associant os autogène et xénogreffe sous une membrane armée titane en PTFE non-résorbable stabilisée par une série de pin’s.

Après 4 mois et 9 mois respectivement

Pose de 3 implants par chirurgie naviguée (X-Guide®).

Après 4 mois

Activation des implants : pose des piliers multi-unit et greffe gingivale libre pour une approche one abutment one time et un gain significatif de tissu kératinisé

Séquence prothétique

Réalisation des couronnes (Laboratoire J.D Melot, Nîmes) : Armature Nacera® sur piliers multi-unit secteur 3 et 4. Prise d’empreinte numérique.

Conclusion

À travers la prise en charge de cette patiente, nous retrouvons l’ensemble des mots-clés de ce 2e grand prix éditorial : « GéRER le TEMPS… » : immédiateté avec le refus d’un all on 4 (temps court) versus reconstruction osseuse (temps long) « …et la BIOLOGIE », car nous sommes conservateurs (bloc antérieur et proprioception / attache péri-implantaire). L’intégration prothétique, mais également la maintenance facilitée par un gain significatif de tissu kératinisé, garantissent une réhabilitation sur le très long terme.

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