Ce sont près de 628 millions d’euros de fraudes qui ont été détectées et stoppées, « un montant record, en hausse de près de 35 % par rapport à 2023 », selon l’assurance maladie qui présentait le bilan annuel de sa lutte contre les fraudes le 20 mars.
« Cette progression est le résultat d’une intensification des opérations de surveillance, d’un renforcement des moyens humains et technologiques », indique-t-elle. Depuis 2021, les résultats ont ainsi quasiment triplé.
Comme les années précédentes, plus de la moitié des fraudes sont le fait des assurés, mais pour seulement 18 % des montants (109 millions, dont 30 millions pour de faux arrêts de travail ; + 370 % sur un an).
À l’inverse, les fraudes commises par les professionnels de santé ne représentent que 27 % des fraudes en nombre, mais pour des montants bien plus élevés, soit 68 % du préjudice (397 millions, + 20 % par rapport à 2023).
Selon le décompte réalisé par la CNAM, les audioprothésistes cumulent à eux seuls 115 millions d’euros de fraudes détectées. Un montant multiplié par 5 en un an…
Usurpation d’identité d’assurés, facturations fictives, prescriptions frauduleuses, exercice illégal de la profession d’audioprothésiste et entreprises fantômes sans locaux ni personnel qualifié… « Au-delà du préjudice financier, l’impact de ces pratiques est également sanitaire : des aides auditives mal réglées ou non délivrées empêchent les assurés de bénéficier de l’appareillage dont ils ont besoin », souligne l’assurance maladie.
On trouve loin derrière les pharmaciens (62 millions, + 3 %), les infirmiers (56 millions, + 11 %), les transporteurs sanitaires (42 millions, + 22 %) et les centres de santé (39 millions, – 28 %).
Avec 14 millions d’euros détectés (en forte hausse de + 56 %), les chirurgiens-dentistes se situent devant les médecins généralistes (10 millions, – 47 %), mais derrière les kinés (17 M€, + 71 %) et les médecins spécialistes (24 M€, + 2 %).
Il faut ici souligner que l’assurance maladie ne distingue pas, dans ces résultats, les erreurs commises parfois de bonne foi ou les abus. Tout est regroupé sous l’appellation « fraudes ».
S’agissant des sanctions, plus de 7 000 pénalités financières (+ 50 %), pour un total de 50 millions d’euros, ont été infligées aux fraudeurs, principalement contre des assurés impliqués dans de faux arrêts de travail. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a permis d’augmenter le montant moyen des pénalités de 82 %, atteignant 4 354 €.
Les poursuites pénales et ordinales ont également doublé, avec 8 400 procédures engagées.
« En 2025, indique encore l’Assurance Maladie, la lutte contre la fraude sera intensifiée, notamment envers les récidivistes, avec des sanctions renforcées, y compris des déconventionnements de professionnels de santé. »
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