La MGEN condamnée : la loi sur les réseaux de soins n’est pas rétroactive

La loi dite « Leroux » du 27 janvier 2014 donnant la possibilité aux mutuelles d’instaurer, comme les assurances complémentaires, des différences dans le niveau des prestations lorsque l’assuré choisit de recourir à un professionnel de santé « membre d’un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d’offre de soins » n’est pas rétroactive.
C’est ce que vient de rappeler la cour d’Appel de Versailles. Dans un arrêt du 20 janvier, elle confirme le jugement du Tribunal d’instance (TI) de Chartres du 7 juin 2013 qui donnait raison à un affilié de la MGEN qui, soutenu par la FSDL, attaquait sa mutuelle devant le juge de proximité. Il avait obtenu un moindre remboursement des soins d’orthodontie dispensés à son fils mineur au prétexte que le praticien traitant n’était pas adhérent au protocole CNSD/MGEN. Sur un devis de 822 € (pour six mois de traitement), la MGEN n’a remboursé que 290,25 € au lieu des 448 dus si l’orthodontiste avait été conventionné. Devant la cour d’appel, la MGEN a argué du fait que depuis ce premier jugement, la loi avait évolué et l’autorisait désormais à moduler ses remboursements.
Elle soutenait de plus que le Code de la mutualité tel qu’il était rédigé avant la loi du 27 janvier 2014 contrevenait au Traité de fonctionnement de l’Union européenne (TFUE) et entravait la libre concurrence avec les complémentaires santé.
La cour d’Appel rejette en bloc la demande de la MGEN et rappelle que c’est bien le droit en vigueur au moment de la plainte qui s’applique. « La MGEN a procédé à tort à un remboursement différent de celui servi pour des soins identiques » que lui interdisait alors le Code de la mutualité, estiment les juges. La mutuelle devra donc rembourser au plaignant la somme de 157,75 € correspondant au complément de prise en charge du traitement d’orthodontie majorée des intérêts de retard.