Le dossier du patient : quelles recommandations ?

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  • Publié le . Paru dans Profession Assistant(e) Dentaire n°1 - 15 janvier 2021 (page 38-40)
Information dentaire

Le dossier médical du patient est un élément incontournable pour que le chirurgien-dentiste ait une vision globale de son patient, pour établir un plan de traitement en optimisant la qualité de son exercice et des soins prodigués. Sa tenue et sa mise à jour permettent une approche complète du patient et un exercice plus rigoureux et planifié.

Il est également une pièce importante lors de litiges avec les patients, aussi il est primordial d’y accorder du temps et de l’attention, tant dans sa forme et sa tenue, que dans son actualisation régulière.

Le patient dispose d’un accès direct, sur demande, aux informations le concernant qui y sont répertoriées.

Le contenu

Le dossier patient est composé de données administratives et de données d’ordre médical et concernant le suivi du traitement (tableau 1).

Tableau 1.

Données administratives

Données médicales et/ou cliniques

Autres documents importants à conserver

Identité du patient

Date de naissance et lieu

(Profession éventuellement)

Anamnèse médicale

Anamnèse odontologique

Motif de la consultation

Consentements éclairés

Coordonnées du patient (adresse, numéros de téléphone, e-mail)

Examen clinique

Schéma bucco-dentaire avant et après traitement

Matériaux mis en bouche (traçabilité)

Numéro de sécurité sociale et organisme complémentaire éventuel

Diagnostics

Plan de traitement

Certificats et prescriptions (ordonnances)

Fiches incidents

Médecin traitant et/ou correspondant

Traitement

Suivi

Prévention

Radiographies

Date de la première consultation

Régularité et fréquence des rendez-vous (manqués, annulés, déplacés…)

Échanges avec les autres professionnels de santé (courriers, mails, appels téléphoniques)

Devis proposés et signés lorsqu’ils ont été acceptés

 

Afin d’optimiser l’élaboration du dossier médical, beaucoup de praticiens sont équipés de systèmes informatiques et logiciels spécialisés dédiés permettant un classement des données, respectant ainsi les recommandations et/ou obligations quant aux informations relatives à chaque patient, et apportant une sécurité dans l’exercice du chirurgien-dentiste.

Le support papier à la même force probante qu’un support informatique.

Le questionnaire médical sur papier n’est pas obligatoire, il est néanmoins préconisé et doit être signé par le patient et le praticien. Les questionnaires médicaux sur support numérique sont tout à fait acceptés dès l’instant où une signature électronique…

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