La tenue rigoureuse d’un dossier patient régulièrement mis à jour est une obligation légale (loi du 4 mars 2002). « Tout ce qui n’est pas écrit n’est pas fait », prévient le législateur. Ce dossier est capital pour la qualité et la sécurité des soins, la transparence et la gestion des risques médicaux. C’est en plus, et c’est peut-être le plus important, un élément de preuve essentiel en cas de conflit. La Haute autorité en Santé (HAS) précise que le dossier médical doit permettre d’identifier un patient sans risque d’erreur, de disposer des informations sur son état de santé et ses habitudes de vie, de connaître son état de santé bucco-dentaire au moment de la prise en charge et de retrouver l’historique des actes de diagnostic, de prévention et de soins effectués.
Dès lors qu’un patient demande à un praticien de le prendre en charge, il en découle une demande d’information sur son état civil, sa santé générale par un questionnaire daté et signé par celui-ci, un examen clinique avec ou sans radio, un diagnostic, éventuellement un plan de traitement, l’exposé des risques éventuels et un devis. « Tout cela doit lui être expliqué puis signé et enregistré dans son dossier. Dès lors, le contrat de soins et le consentement éclairé sont clairement définis », explique Maxime Boiteaud, praticien installé en Gironde.
Tous les actes réalisés par la suite, photos, radios, soins, soins prothétiques (avec dates de pose, descriptifs des matériaux utilisés, numéros de lots, fiches labo et éventuels problèmes rencontrés), les preuves de stérilisation des dispositifs médicaux utilisés pour le patient, mais aussi les événements particuliers, comme ce jeune patient qui revient pour la quatrième fois en un mois pour des attaches décollées, et même les actes gracieux, doivent être dûment consignés dans le dossier. Tout comme les actes complémentaires : courriers aux praticiens, comptes rendus opératoires, fiches d’appel téléphonique, planification des actes, etc.
Attention aux demandes des mutuelles
Le dossier patient, surtout s’il est numérisé (certains cabinets conservent encore un format papier, apprend-on), va réglementer, structurer tout l’environnement du cabinet et lui permettre un confort de travail et une fluidité de fonctionnement. Car à chaque étape du parcours du patient au fil des mois et des années, les intervenants (secrétariat, accueil, soins) seront immédiatement renseignés sur sa situation.
Seul le patient, son représentant légal, son tuteur (mais pas son curateur) et son médecin traitant ont accès au dossier. « Si une mutuelle réclame un élément du dossier pour rembourser le patient, dites non : ce serait dévoiler un secret médical, prévient Maxime Boiteaud. Vous pouvez donner ce qui est demandé au patient, car c’est sa propriété, mais expliquez-lui bien qu’il s’agit d’une levée du secret médical contraire à la loi. »
« Comme on le fait souvent dans les cabinets, je préconise de systématiser, tant sur le fond que sur la forme, la prise de renseignements, l’intégration des documents et l’architecture de vos dossiers patients, explique Marilyn Michel, assistante dentaire à Bordeaux. C’est avec un protocole bien en place que le risque d’erreur s’amenuise. » Le dossier patient se conserve 20 ans après le dernier rendez-vous. Enfin, attention à la sécurité informatique : le piratage de données de santé contre rançon est très en vogue. Certains praticiens en ont déjà fait les frais.
Brève rédigée à partir de la séance D81 de l’ADF 2022
Responsable scientifique : Maxime Boiteaud
Intervenant : Marilyn Michel
