Les prescriptions antibiotiques en OCE

Revue Information Dentaire / 07/12/2018
La prescription antibiotique doit être décidée en fonction du risque présumé du patient de développer une infection. Chaque patient présente un risque infectieux qui lui est propre. Des groupes à risque ont été déterminés selon le patient, les actes bucco-dentaires et le risque de survenue de bactériémies [1].
En médecine bucco-dentaire, les antibiotiques sont réservés à des situations peu fréquentes. Le traitement étiologique d’un foyer infectieux est le plus souvent non médicamenteux. L’antibiothérapie curative consiste en l’administration d’antibiotique(s) par voie systémique dans l’objectif de traiter une infection. Une antibioprophylaxie est mise en place pour prévenir le risque infectieux dans des cas particuliers.

Les prescriptions antibiotiques en OCE

Définition

Qu’est-ce qu’un foyer infectieux en odontologie conservatrice-endodontie (OCE) ?
Une dent cariée vitale n’est pas un foyer infectieux bucco-dentaire. En l’absence d’effraction pulpaire, le soin d’une dent vitale n’induit pas de bactériémie. À l’inverse, une dent nécrosée ou traitée endodontiquement peut être à l’origine d’une infection locale ou d’une bactériémie.
 

Quelles molécules ?

Le choix de la molécule se fait en fonction de la flore la plus probablement impliquée dans l’infection concernée.
L’amoxicilline sera l’antibiotique de choix dans les infections endodontiques, car elle a un large spectre, une toxicité faible et une bonne pharmacocinétique. La posologie recommandée est de 50 à 100 mg/kg/j, pendant 7 jours [2].
L’association de l’amoxicilline et de l’acide clavulanique (Augmentin®) doit être réservée aux infections s’étendant aux tissus attenants au parodonte (cellulites faciales, cervicales ou du plancher) ou être utilisée en seconde intention. La posologie standard pour l’adulte et l’enfant de plus de 40 kg est de 3 g par 24 heures en 3 prises pendant 7 jours. Cette formulation correspond à la prise de 3 000 mg d’amoxicilline et de 375 mg d’acide clavu­lanique.
En cas d’allergie aux bêtalactamines, une antiobiothérapie de 5 à 7 jours par clindamycine 300 (Dalacine®) est recommandée (1 800 mg/j). Bien que le spectre couvre moins les bactéries anaérobies très présentes pour les infections péri-apicales, la spiramycine (9 MU/j en 3 prises par jour sur 7 jours) est possible ainsi que l’azithromycine (500 mg/j en une seule prise sur 3 jours) [1].
 
Quel que soit le niveau de risque infectieux du patient, en présence d’une infection accompagnée de fièvre, trismus, adénopathie ou œdème persistant ou progressif, l’antibiothérapie curative sera toujours indiquée en complément du traitement local adéquat. L’antibiothérapie curative ne devra ni différer ni se substituer au traitement étiologique non médicamenteux, en particulier chirurgical, du foyer infectieux (accord professionnel).
En cas de grossesse, l’utilisation de l’amoxicilline, de la spiramycine, de l’association amoxicilline/acide clavulanique et de la clindamycine sont possibles quel que soit le terme.
En cas d’allaitement : il est préférable de substituer la clindamycine en fonction de la balance bénéfice/risque [3].
 

Groupes de patients [1]

On distingue trois types de patients.
La population générale est de loin la catégorie englobant le plus grand nombre de patients.
Les patients immunodéprimés sont des patients à risque d’infection locale avec éventuelle extension.
La décision d’inclure un patient dans cette catégorie de risque doit être prise entre le chirurgien-dentiste et les médecins concernés, en l’absence de critères objectifs, biologiques ou cliniques.
Les patients à haut risque d’endocardite infectieuse (EI) (voir la liste dans l’Id 35/36 du 17 octobre 2018 en page 44) constituent le dernier groupe, pour lequel les actes endodontiques suivants sont contre-indiqués :
- traitement endodontique des dents à pulpe non vivante, y compris la reprise de traitement canalaire ;
- traitement endodontique des dents à pulpe vivante en plusieurs séances ou sans champ opératoire (digue) ; résection apicale.
Attention : l’anesthésie intra-ligamentaire est contre-indiquée pour les patients à risque d’EI.

Le tableau ci-dessous récapitule les recommandations de prescription d’une antibiothérapie prophylactique selon ces groupes de patients.
 

Patients diabétiques

Il existe principalement deux types de diabète : le diabète sucré de type I (insulino-dépendant) et le diabète sucré de type II (non insulino-dépendant).
Le risque infectieux peut exister pour les deux catégories et augmente en fonction de l’équilibre endocrinien, mesuré par le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1C).
En endodontie, le risque infectieux lié à un diabète non équilibré concerne la prévalence et les complications des parodontites apicales, les flambées postopératoires (flare-up) et les retards de cicatrisation péri-apicale.
Chez ces patients, tous les traitements endodontiques sont autorisés : traitements des pulpes vitales ou nécrosées, retraitements endodontiques orthograde et rétrograde.
L’antibioprophylaxie ne doit pas être prescrite de façon systématique mais est recommandée en concertation avec l’équipe médicale si le diabète est mal équilibré et en présence d’autres facteurs de comorbidité ou d’immunosuppression (insuffisance rénale avancée, greffe rénale).
Le recours à une antibiothérapie curative se fera toujours en complément du traitement local adéquat (débridement, drainage, chirurgie) [4].
 

Douleur et infection, deux entités qui ne vont pas toujours de pair en OCE

Soulignons en premier lieu que les soins conservateurs et/ou non sanglants ne nécessitent jamais d’antibioprophylaxie.

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