11e SUI, l’implantologie en partage

 

Impact de l’angle d’émergence implanto-prothétique sur la santé péri-implantaire

Rawen SMIRANI (Bordeaux)

La santé péri-implantaire est influencée par de nombreux facteurs biologiques et prothétiques, parmi lesquels l’angle d’émergence implanto-prothétique occupe une place croissante dans la littérature scientifique. L’angle d’émergence est défini comme l’angle entre la tangente moyenne du contour de transition et l’axe longitudinal de l’implant (fig. 1). Plusieurs études suggèrent qu’un angle d’émergence excessif, généralement supérieur à 30°, est associé à une augmentation de l’accumulation de plaque bactérienne, à une inflammation des tissus mous péri-implantaires et à un risque accru de mucosite ou de péri-implantite. Les études cliniques rapportent que des profils d’émergence trop convexes ou abrupts compliquent l’hygiène orale et peuvent compromettre la stabilité des tissus mous, favorisant ainsi la perte osseuse marginale. À l’inverse, un angle d’émergence modéré, associé à un contour prothétique progressif et respectueux de l’espace biologique péri-implantaire, semble favoriser le maintien de tissus mous sains et réduire l’inflammation. Cependant, la littérature met également en évidence une hétérogénéité méthodologique importante, incluant des variations dans la définition de l’angle d’émergence, les designs prothétiques, les durées de suivi et les critères cliniques évalués. Une étude in vivo publiée en 2025 a voulu évaluer l’impact de l’angle d’émergence sur la perte osseuse marginale et la muqueuse péri-implantaire supra-crestale [1]. Les résultats ont montré que la perte osseuse marginale augmentait au cours du temps avec également un effet d’angle, l’angle de 80° présentant la plus grande perte osseuse (fig. 2). Les analyses histologiques ont permis de prouver que les angles de restauration élevés (60° et 80°) altéraient également l’intégrité de l’épithélium jonctionnel du tissu supra-crestal (fig. 3). En conclusion, bien qu’un consensus émerge sur l’impact négatif des angles d’émergence excessifs sur la santé péri-implantaire, des études cliniques longitudinales supplémentaires sont nécessaires afin de définir des seuils cliniques précis et d’optimiser les recommandations prothétiques fondées sur des preuves.

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Réalité augmentée en implantologie : innovation, précision et perspectives

Pierre Louis POLARD (Brest)

La chirurgie implantaire vise une restauration prothétique esthétique, fonctionnelle et précise. Le succès repose sur une planification et une exécution minutieuses. Récemment, des systèmes de guidage dynamique conventionnels ont été développés. Ils projettent en temps réel les chemins implantaires et nécessitent un regard alterné sur un écran externe séparé, causant une charge cognitive importante pour les chirurgiens. La réalité augmentée (RA) résout ces problèmes en affichant les informations directement devant les yeux du chirurgien. En effet, la RA, innovation émergente, est définie comme une technologie superposant des informations numériques à la vision réelle de l’utilisateur. Son application vise à améliorer la précision du geste chirurgical et favorise une meilleure ergonomie opératoire.

Une revue de la littérature a été réalisée, incluant 36 articles sélectionnés parmi 219 références. Seuls 12 articles utilisaient un casque de réalité augmentée, principalement le Microsoft HoloLens. Plusieurs logiciels de chirurgie naviguée ont été identifiés. Les études rapportaient un nombre d’implants variant de 24 à 102, les marques les plus fréquentes étant Straumann [1-4]. Les résultats de déviation implantaire étaient détaillés dans 16 articles, avec des valeurs de déviation coronale pour la RA variant de 0,69 ± 0,25 mm [5] à 1,96 mm ± 1,1 mm [6], apicale de 0,44 mm ± 0,55 mm [7] à 2,66 mm (95 % CI 0,62-7,5) [6], et angulaire de 2,76° ± 0.61° [8] à 10,5° ± 4.1° [9] (fig. 4). Les déviations coronales, apicales et angulaires observées avec la RA étaient globalement similaires aux chirurgies implantaires guidées et naviguées conventionnelles et étaient, en revanche, nettement inférieures à celles obtenues en chirurgie à main levée.

L’utilisation de la RA en chirurgie dentaire présente plusieurs avantages et inconvénients. Parmi les premiers, la RA facilite l’éducation des patients et des praticiens en permettant des explications visuelles et interactives. Elle améliore également la planification pré-implantaire en simplifiant la préparation des guides chirurgicaux, et offre une meilleure compréhension des structures anatomiques grâce à une visualisation tridimensionnelle en temps réel. En termes de précision chirurgicale, la RA permet une implantation plus précise comparée à la technique à main levée et réduit le stress opératoire, notamment pour les praticiens novices. Cependant, les inconvénients incluent un investissement initial élevé, un temps opératoire prolongé, des problématiques techniques et une courbe d’apprentissage significative. Le port prolongé du casque peut être inconfortable, et il existe un risque de dépendance technologique excessive, ce qui peut diminuer les compétences traditionnelles des chirurgiens.
En conclusion, la réalité augmentée apparaît comme une technologie prometteuse en implantologie orale. Elle présente donc une déviation implantaire similaire aux chirurgies guidées classiques et naviguées, et meilleure que la chirurgie à main levée. Des protocoles standardisés et des logiciels dédiés doivent encore être optimisés afin d’assurer une utilisation fiable, reproductible et sécurisée au bénéfice du patient et du praticien.

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Usure mécanique des vis en prothèse complète transvissée : étude après fatigue in vivo

Théo DUBOIS (Paris)

Les vis prothétiques constituent un facteur potentiel de complications dans les prothèses complètes transvissées supra-implantaires, notamment en raison des risques de dévissage et de fracture mécanique rapportés dans la littérature. Néanmoins, peu de données scientifiques existent concernant l’évolution de leurs propriétés mécaniques après plusieurs années d’usage clinique.

58 vis prothétiques de pilier conique Uni EV (Astra Tech Implant System, Dentsply Sirona) ont été recueillies chez 8 patients édentés complets uni ou bimaxillaires porteurs de prothèses complètes transvissées de type pilotis Brånemark. La durée d’usage clinique de ces prothèses était en moyenne de 50,6 +/- 6 mois.

Le torque de fracture en rotation de chacune des vis constituant le groupe test a été enregistré à l’aide d’un contrôleur numérique de couple (Tohnichi) (fig. 5). 13 vis neuves ont constitué le groupe contrôle et ont également été fracturées. Un test de Welch de comparaison des moyennes des 2 groupes (vis neuves 53 +/- 4,3 N.cm, vis usées 48,4 +/- 6,4 N.cm) a montré une différence statistiquement significative (p = 0,01) (fig. 6). Ces résultats suggèrent qu’après la durée moyenne d’usage clinique rapportée, la fatigue ou l’usure des vis prothétiques se traduit par une détérioration de leur comportement mécanique (fig. 7). Néanmoins, la diminution moyenne du torque de fracture apparaît comme très limitée et probablement peu pertinente cliniquement en termes de résistance structurelle des vis testées.

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Approche pluridisciplinaire d’un cas de parodontite stade IV grade C

Mathias FAURE-BRAC (Corte)

Objectifs thérapeutiques

Le cas clinique présenté est un patient de 50 ans avec une malocclusion osseuse sévère de classe II, initialement gérée par un traitement orthodontique par aligneurs (fig. 8 et 9). Malgré des recommandations de chirurgie maxillo-faciale, le patient a refusé cette option. En raison de son passé de parodontite stade IV grade C, une maintenance parodontale régulière tous les deux mois a été réalisée. Bien que l’orthodontiste ait utilisé le bloc antérieur compromis pour corriger les déficits verticaux et transversaux, la situation nécessitait une intervention plus complexe.

Séquence clinique

Le patient ayant des attentes esthétiques élevées, une réhabilitation prothétique a été envisagée. L’option retenue fut l’extraction des huit dents antérieures et l’implantation immédiate, associée à une mise en charge immédiate. La stratégie de gestion par des pontiques au niveau des incisives et l’utilisation de quatre implants en position de canines et premières prémolaires ont permis de réduire les interventions et d’obtenir une bonne stabilité primaire. La chirurgie a été réalisée totalement guidée grâce au flux numérique complet de Dentsply Sirona, avec des implants de type OmniTaper® EV et un guide Simplant.

Le wax-up numérique initial a aidé à la planification implantaire et à l’optimisation de l’axe des implants. L’intervention a respecté le protocole Simplant pour le forage et le positionnement des implants, torqués à 35 N/cm2, favorable à la mise en charge immédiate. Une régénération osseuse guidée (ROG) utilisant la technique « sausage » a été réalisée pour compenser la perte alvéolaire du prémaxillaire.

Après la pose des implants, un bridge provisoire a été mis en place avec gestion des pontiques au composite flow (fig. 10). Quatre mois plus tard, une radiographie a confirmé l’ostéointégration et la réussite de la ROG. Le patient, satisfait de l’esthétique et de la fonction, a été suivi en maintenance parodontale un an après.
Malgré les résultats satisfaisants, des limites ont été observées : l’absence de papilles et l’asymétrie des collets dues à une distance inter-implantaire réduite (2,5 mm), augmentant le risque d’inflammation. La réduction de la béance verticale n’a pas été complètement obtenue, mettant en évidence la sévérité initiale de la malocclusion. Une solution alternative aurait été l’avulsion totale du maxillaire et une réhabilitation implantaire complète, mais cette option fut rejetée en raison de l’appréhension du patient face à l’édentement.

Conclusion

Ce cas souligne la complexité de la situation clinique et l’importance d’une approche interdisciplinaire intégrant orthodontie, parodontie et implantologie. La collaboration entre les différentes disciplines a permis de répondre aux attentes fonctionnelles et esthétiques du patient tout en offrant une solution évolutive en cas de besoins futurs.

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Apport du flux numérique pour le remplacement d’une première prémolaire maxillaire

Simon DESIDERIO (Montpellier)

La chirurgie implantaire réalisée à main levée peut compliquer la gestion précise des axes implantaires, notamment en présence d’un volume osseux limité, augmentant ainsi le risque d’erreurs de positionnement. Dans ce contexte, le flux numérique représente une approche fiable et sécurisée pour le remplacement implantaire d’une première prémolaire maxillaire, aussi bien pour le positionnement implantaire que pour la réalisation d’une prothèse provisoire immédiate. La planification numérique, fondée sur la fusion des données issues du CBCT et de l’empreinte optique, permet une analyse tridimensionnelle précise des contraintes anatomiques et prothétiques (fig. 14). Elle garantit ainsi un positionnement implantaire prothétiquement guidé (fig. 15) et l’obtention d’un profil d’émergence optimal. La conception numérique de la prothèse provisoire immédiate (fig. 16) offre la possibilité de modeler et de stabiliser les tissus mous péri-implantaires dès la phase chirurgicale. Cette prothèse peut également être utilisée comme pilier d’empreinte grâce à des repères enregistrables préalablement intégrés à sa conception, assurant ainsi un transfert fidèle et précis du profil d’émergence vers le laboratoire, tout en limitant les manipulations répétées des composants implantaires (fig. 17).

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Implant en secteur antérieur : apport de la dentisterie numérique au travers d’un cas clinique

Soufyane MAKAIS (Paris)

La réhabilitation implantaire unitaire en secteur antérieur représente un défi esthétique majeur, où l’analyse faciale du sourire et du phénotype péri-implantaire conditionne le succès clinique ainsi que la stabilité à long terme. Chez cette patiente de 45 ans adressée pour le remplacement de sa 11, l’examen initial objectivait un défaut osseux vestibulaire associé à une disharmonie du sourire. La planification a été guidée par une approche prothétiquement orientée, en s’appuyant sur la classification des défauts de crête de Wang et Al-Shammari [1] et sur l’évaluation du phénotype péri-implantaire décrit par Avila-Ortiz et al. [2], éléments déterminants pour la stabilité tissulaire.

Le défaut osseux horizontal a conduit à la réalisation d’une régénération osseuse guidée (ROG) guidée numériquement. La planification digitale a permis d’anticiper le volume d’augmentation et de préconformer la membrane, réduisant les manipulations peropératoires et améliorant la reproductibilité du geste. L’apport de guides conçus par CFAO et imprimés en 3D a récemment montré une amélioration de la précision des augmentations osseuses en secteur esthétique [3]. Par ailleurs, les limites du CBCT dans l’évaluation des défauts osseux dans le secteur antérieur justifient une stratégie de reconstruction osseuse prudente [4].

La pose implantaire a été réalisée selon un protocole de chirurgie guidée statique afin d’optimiser le positionnement tridimensionnel (mésio-distal, vestibulo-­palatin et apico-coronal). Les méta-analyses démontrent une réduction significative des déviations angulaires et linéaires par rapport à la chirurgie à main levée même si celles-ci persistent [5]. Le respect des principes de positionnement implantaire et de préservation osseuse marginale constitue un facteur clé du maintien esthétique péri-implantaire.

Enfin, la mise en esthétique a reposé sur un flux numérique intégrant une couronne provisoire transvissée et un modelage progressif du profil d’émergence. Le concept de contour biologique esthétique permet la gestion de l’espace transgingival pour la stabilité des tissus mous et du soutien papillaire [6]. Le cas présenté par les figures 18 et 19 illustre l’intérêt d’une approche combinant ROG guidée (ROG2) et dentisterie numérique afin d’améliorer la prédictibilité et la stabilité des résultats en secteur antérieur.

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Importance du positionnement tridimensionnel des implants dans le secteur antérieur maxillaire : illustration clinique

Tanguy GUENNEUGUES (Nantes)

Dans le secteur antérieur maxillaire, le succès implantaire dépend fortement du positionnement tridimensionnel précis de l’implant, conditionnant la stabilité des tissus péri-implantaires et la pérennité du résultat esthétique (fig. 20).

Dans le sens mésio-distal, l’objectif est de respecter les distances interdentaires (1,5 mm) et interimplantaires (3 mm), de préserver les papilles et de centrer la future couronne.

Dans le sens vestibulo-palatin, l’objectif est de positionner l’implant légèrement plus palatin que les dents adjacentes afin de conserver le mur osseux vestibulaire (au moins 2 mm) et d’épaissir les tissus mous vestibulaires.

Dans le sens apico-coronal, l’objectif est d’enfouir idéalement l’implant (environ 2 à 4 mm d’enfouissement sous la future ligne de contour gingival) afin d’obtenir un profil d’émergence le plus naturel possible.

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Une formule 1 en implantologie : le guide à étages

Paul POULET (Toulouse)

Le positionnement tridimensionnel des implants constitue l’un des déterminants majeurs du succès implantaire à court, moyen et long terme. Il conditionne non seulement l’ostéointégration et la stabilité primaire, mais également l’esthétique, la pérennité tissulaire, la biomécanique prothétique et la facilité de maintenance. Dans ce contexte, les guides chirurgicaux à étages représentent une évolution significative des protocoles de chirurgie guidée, en apportant un niveau de précision infra-millimétrique strictement corrélé au projet prothétique validé en amont.

Le principe des guides à étages repose sur une hiérarchisation mécanique et fonctionnelle des différentes séquences opératoires.

L’intervention débute par la mise en place d’un guide base, stabilisé de manière rigoureuse (appui osseux, dentaire ou muqueux selon l’indication), dont le positionnement est déterminé à partir d’un guide prothétique issu du wax-up diagnostique numérique. Ce guide base devient alors la référence spatiale absolue de toute la procédure.

Sur ce socle viennent successivement se connecter :

• un étage chirurgical dédié au forage séquentiel, assurant le respect des axes, des profondeurs et des distances inter-implantaires,
• et, lorsque l’indication le permet, un étage prothétique autorisant la mise en place immédiate d’une prothèse transitoire préfabriquée.

Cette architecture modulaire permet de dissocier les fonctions tout en conservant une référence commune unique, réduisant les erreurs cumulatives et les approximations. Elle s’avère particulièrement pertinente dans la gestion des édentements complets, des secteurs postérieurs à faible visibilité, et des protocoles de mise en charge immédiate où la concordance parfaite entre implants et armature prothétique est impérative.

Le flux de travail repose sur une planification numérique rigoureuse intégrant :

• l’imagerie tridimensionnelle (CBCT) ;
• la superposition des fichiers DICOM et STL ;
• le wax-up numérique validant le projet esthétique et fonctionnel ;
• la CFAO des différents étages du guide.

Chaque étape nécessite une codification précise : séquence de forage, tolérances mécaniques, gestion des épaisseurs muqueuses, anticipation des axes prothétiques, contrôle des émergences transvissées. La conception des guides est d’ailleurs en constante évolution, bénéficiant des avancées en CFAO, impression 3D résine haute précision, mais aussi par frittage laser du titane.

À travers les deux cas cliniques présentés (fig. 22 à 25 et 26 à 29), il a été possible de mettre en évidence la valeur ajoutée de cette technique :

• sécurisation du positionnement implantaire ;
• réduction du stress opératoire ;
• optimisation du temps chirurgical ;
• meilleure anticipation des contraintes prothétiques ;
• amélioration de la communication avec le laboratoire.

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Cependant, cette approche ne saurait être réduite à un simple outil technologique. Elle impose une compréhension approfondie de l’anatomie tridimensionnelle, de la biomécanique implantaire et des impératifs prothétiques. La courbe d’apprentissage est réelle : gestion des tolérances mécaniques, maîtrise du flux numérique, capacité à gérer un écart entre planification et réalité clinique.

Les guides à étages ne remplacent donc pas le raisonnement clinique ; ils en sont l’amplificateur. Leur efficacité repose sur la rigueur de la planification initiale et sur la capacité du praticien à intégrer la technologie au service du projet thérapeutique global.

Au final, cette technique illustre l’évolution contemporaine de l’implantologie vers une approche résolument prothèse guidée, systématisée et reproductible, où la précision n’est plus uniquement recherchée, mais méthodiquement organisée.

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Perte osseuse marginale et topographie crestale : apport des implants Astra Tech Implant System EV Profile

Paloma BREYSSE (Clermont-Ferrand)

Les implants dentaires présentent aujourd’hui des taux de survie élevés. Le débat ne porte plus uniquement sur l’ostéointégration, mais sur la préservation durable de l’os crestal. La stabilité biologique à long terme dépend en grande partie de l’adéquation entre la topographie osseuse et la géométrie implantaire, évitant ainsi des régénérations osseuses guidées dont le succès à long terme est incertain. Cette présentation analyse les mécanismes d’initiation de la perte osseuse marginale (MBL), en mettant en évidence le rôle de l’inadéquation col-crête ainsi que l’influence des contraintes mécaniques, notamment dans les implants angulés où la répartition tension/compression peut conduire à une résorption asymétrique cervicale. Deux situations cliniques sont discutées : la mandibule postérieure, où la crête résorbée présente fréquemment une topographie non plane du fait de la résorption de la corticale vestibulaire (fig. 31), et le maxillaire postérieur, où l’angulation implantaire permet d’éviter des contraintes anatomiques comme le sinus. Le concept Zero Bone Loss est abordé comme une approche globale intégrant biologie, mécanique, chirurgie et prothèse.

Dans ce cadre, les implants Astra Tech Implant EV Profile (Dentsply Sirona) (fig. 32) sont présentés comme une solution visant à adapter le col implantaire à l’anatomie crestale afin de limiter l’initiation de la MBL et d’optimiser la stabilité tissulaire osseuse à long terme.

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Implants courts versus élévation sous-sinusienne, comment choisir ?

Edouard DELAMOTTE (Lille)

La région maxillaire postérieure constitue un défi clinique en implantologie. En effet, après une avulsion dans cette zone, il apparaît une double résorption (fig. 33). La première est due à une modification de la forme du sinus et à une pneumatisation en direction coronaire à la suite d’une augmentation de l’activité ostéoclastique de la membrane sinusienne. La seconde est due à une résorption osseuse alvéolaire.

La combinaison de ces particularités anatomiques avec un os de faible densité, le plus souvent de type 3 ou 4, explique que le praticien se retrouve souvent confronté à des difficultés dans cette zone, dans des situations cliniques défavorables où le patient ne dispose pas d’un volume osseux suffisant pour recevoir des implants de longueur standard. Pour ces cas particuliers, les techniques de chirurgie d’élévation sous-sinusienne par voie crestale ou latérale peuvent être la solution.
Ces procédures chirurgicales sont bien documentées dans la littérature et leur efficacité n’est plus à démontrer. Cependant, elles présentent plusieurs inconvénients, notamment un allongement de la durée de traitement, une augmentation des coûts et une morbidité plus élevée.

Ainsi, dans les situations cliniques où le volume osseux résiduel est insuffisant, l’utilisation d’implants courts peut se révéler être une alternative intéressante, offrant plusieurs avantages tels que des procédures moins invasives en évitant toutes les complications opératoires énoncées précédemment, ainsi qu’une morbidité postopératoire réduite. D’autant plus qu’aucune relation linéaire entre la longueur des implants et le taux de succès n’a été démontrée.

Notre revue de littérature a donc pour objectif de comparer la performance de deux modalités de traitement, à savoir la pose d’implants courts de longueur ≤ 6 mm et la pose d’implants > 6 mm associée à une chirurgie d’élévation sous-sinusienne, dans le but de fournir des informations qui puissent éclairer la décision du clinicien confronté à la prise en charge de patients édentés en secteur postérieur maxillaire (SPM) atrophié.

Notre recherche électronique a été conduite dans les bases de données PubMed et Embase et nous a permis d’identifier 319 résultats. À ces 319 résultats se sont ajoutées 16 références identifiées par le biais de recherches via les citations. 43 articles ont été examinés en texte intégral et, parmi eux, 13 essais cliniques contrôlés randomisés ont finalement été inclus dans notre méta-analyse (fig. 34). Parmi les 13 essais cliniques contrôlés randomisés sélectionnés, 681 patients âgés de 20 à 81 ans ont été inclus dans notre revue de littérature. Cela représentait au total 922 implants dont 414 implants courts et 508 implants de longueur endo-osseuse > 6 mm.

Sur les 414 implants courts posés, 20 implants ont été perdus au cours du suivi, ce qui nous donne un taux de survie implantaire de 95 %, tandis que seulement 6 implants ont été perdus pour le groupe des implants de taille standard associé à une chirurgie d’élévation sous-sinusienne, soit un taux de survie implantaire de 98 %.

Le graphique en forêt de notre méta-analyse ne montre aucune hétérogénéité entre les publications, nous avons donc utilisé un modèle à effets fixes pour l’analyse des données. Avec un risque de première espèce alpha de 5 %, les implants courts avaient un risque d’échec significativement trois fois supérieur au groupe des implants de taille standard (fig. 35).

Concernant la perte osseuse péri-implantaire, nous avons constitué deux sous-groupes pour notre analyse en tenant compte de la durée du suivi, en séparant ainsi les résultats obtenus à douze mois et ceux pour lesquels la durée de suivi était supérieure à un an.
Les résultats à un an montrent une perte osseuse péri-implantaire moyenne de 0,6 mm pour le groupe des implants courts et 0,8 mm pour le groupe des implants standards.

Cette fois-ci l’hétérogénéité était élevée (I² = 86 %), nous avons donc utilisé un modèle à effets aléatoires pour la méta-analyse. Le graphique en forêt indique que la perte osseuse marginale à un an était significativement plus importante dans le groupe des implants de taille standard associé à une chirurgie d’élévation sinusienne, avec une différence moyenne de 0,1 mm en faveur des implants courts (fig. 36).

Lorsque le délai de suivi augmente, la perte osseuse péri-implantaire moyenne était de 0,7 mm pour le groupe des implants courts et 0,9 mm pour le groupe des implants standards.

L’hétérogénéité est, là encore, élevée (I² = 71 %). La perte osseuse marginale était significativement plus importante dans le groupe des implants standards associé à une élévation sinusienne avec une différence moyenne de 0,09 mm en faveur des implants courts (fig. 37).

En résumé, les résultats de plus de 900 implants posés en SPM atrophié mettent en évidence des taux de survie élevés pour les deux thérapeutiques, mais les implants standards associés à une chirurgie d’élévation sous-sinusienne montrent une supériorité en termes de taux de survie par rapport aux implants courts. Néanmoins, l’analyse en sous-groupes du niveau osseux péri-implantaire met en évidence une perte osseuse significativement plus faible pour les implants courts, et ce peu importe le délai de suivi. Pour conclure, voici quelques points clés de notre revue de la littérature : la pose d’implants en SPM est un défi clinique majeur, du fait des multiples particularités anatomiques qu’il présente. Les implants courts représentent une alternative fiable aux implants longs associés à une chirurgie d’élévation sous-sinusienne, compte tenu du caractère minimalement invasif de la chirurgie, de leur simplicité d’exécution et de la stabilité des résultats qu’ils procurent. Il est cependant difficile d’affirmer que la différence en termes de perte osseuse péri-implantaire entre les deux groupes est cliniquement pertinente.

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L’atrophie maxillaire sévère compliquée par des communications bucco-nasales : des défis à relever

Paula JIMENEZ et Laura SADOUN (Paris)

Le cas clinique présenté est un cas de réhabilitation implanto-prothétique chez un patient ayant subi une maxillectomie totale, avec de nombreux défis prothétiques rencontrés au cours de la prise en charge.

Le patient, ayant subi plusieurs exérèses osseuses dans un contexte oncologique, a été adressé par l’équipe de chirurgie maxillo-faciale pour une reconstruction implanto-prothétique. La situation clinique était particulièrement complexe : absence de fond de vestibule, lèvre maxillaire très courte et présence de communications bucco-nasales. Dans ce contexte, une prothèse amovible conventionnelle avec obturateur ne pouvait offrir une rétention suffisante (fig. 38).

Il a donc été choisi de poser quatre implants zygomatiques.

Sur le plan prothétique, plusieurs défis majeurs ont dû être relevés :

• l’une des quatre vis de cicatrisation s’est retrouvée recouverte par la lèvre supérieure (fig. 39). Un conformateur a alors été réalisé afin de maintenir la lèvre et de guider la cicatrisation des tissus mous (fig. 40) ;
• l’espace prothétique vertical limité au niveau du secteur 1 (fig. 41) a conduit à la conception d’une prothèse hybride. Celle-ci associe une partie amovible de type « barre contre barre », destinée à l’obturation des communications bucco-nasales du secteur 2, et une partie fixe, de faible épaisseur, au niveau des secteurs 1 et antérieurs, de type I-bar (fig. 42).

Un obturateur amovible venant se clipser sur la barre a également été réalisé (fig. 43).

La prise en charge de ce cas s’est révélée particulièrement complexe, nécessitant une réflexion approfondie et de nombreux échanges avec le prothésiste. Le résultat est néanmoins très satisfaisant pour le patient, avec une nette diminution des passages entre la cavité buccale et les fosses nasales, ainsi qu’une amélioration du sourire. La réhabilitation mandibulaire pourra désormais être envisagée afin d’optimiser la mastication ; elle permettra également de diminuer la dimension verticale et d’obtenir une meilleure coaptation labiale (fig. 44).

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Régénération osseuse guidée par membrane PTFE : que change la planification numérique ?

Malika IBN KHAYAT et Soufyane MEKAIS (Paris)

La régénération osseuse guidée (ROG) est indiquée dans près de 50 % des traitements implantaires [1] et repose sur les principes PASS décrits par Wang HL [2]. Les membranes d-PTFE, grâce à leur faible porosité, assurent un maintien d’espace optimal et une meilleure tolérance à l’exposition, particulièrement dans les augmentations verticales de grande étendue [3, 4]. La planification numérique permet d’optimiser les chirurgies pré-implantaires [5]. Qu’en est-il en ce qui concerne la ROG avec membrane PTFE ?

Nous rapportons le cas d’un patient de 47 ans (fig. 45 à 47) présentant un défaut osseux vertical et horizontal post-explantation d’implants, pour lequel une ROG a été indiquée avec une membrane d-PTFE et une planification numérique. À partir des empreintes, du CBCT et du projet prothétique, l’augmentation osseuse a été modélisée numériquement avec le volume osseux prédictible sur un modèle imprimé stérilisé ; un guide a ensuite été conçu sur ce modèle avec les emplacements des pins de fixation de la membrane. Au cours de la chirurgie, le guide a permis d’adapter précisément le volume de régénération, de réduire l’improvisation et le temps opératoire, d’optimiser le dimensionnement et la fixation de la membrane, d’améliorer le contrôle de la stabilité mécanique et d’obtenir une meilleure prédictibilité, avec un gain osseux compatible avec la pose implantaire planifiée initialement [6, 7].

La planification numérique transforme ainsi la ROG avec membrane PTFE en une approche anticipée, mesurable et potentiellement reproductible, bien que les données scientifiques restent en évolution.

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Les implants dentaires et les inhibiteurs de la résorption osseuse

Alexandre DEQUIDT (Rennes)

L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, chronique, caractérisée par une fragilité osseuse prédisposant à un risque élevé de fracture. Elle touche principalement les femmes en période ménopausique (40 %) et les personnes âgées, représentant un enjeu majeur de santé publique. Les inhibiteurs de la résorption osseuse, tels que les bisphosphonates ou le dénosumab 60 mg, agissent en diminuant la résorption osseuse afin de réduire le risque fracturaire et les complications qui s’ensuivent. Ces traitements suscitent des inquiétudes chez les chirurgiens-dentistes en raison du risque d’ostéo­nécrose de la mâchoire.

La pose d’un ou plusieurs implants dentaires est considérée comme un acte invasif, susceptible d’entraîner des complications. Il est donc nécessaire d’établir une évaluation médicale rigoureuse, notamment sur la classe thérapeutique d’inhibiteur de la résorption osseuse et sa durée de prescription afin de connaître la dose cumulée.

Chez les patients traités par bisphosphonates oraux pour l’ostéoporose, le risque d’ostéonécrose de la mâchoire est d’environ 1 patient sur 10 000 patients/année. La pose d’un ou plusieurs implants dentaires peut donc être envisagée, sous réserve d’un environnement bucco-dentaire sain et d’un suivi rigoureux chez le dentiste traitant. Une concertation avec le médecin prescripteur peut être également nécessaire tout en sachant que la pose d’un implant dentaire ne justifie pas l’arrêt du traitement. Des recommandations de bonne pratique ont décrit que la chirurgie implantaire doit être la plus atraumatique possible avec une limitation du décollement muco-périosté, une régularisation de crête osseuse et une fermeture hermétique du site opératoire. En fonction des doses cumulées en inhibiteurs de la résorption osseuse, le type de prise en charge diffère (fig. 48). Il est également préférable, dans les cas d’implants multiples, de recourir à une approche segmentaire. Un suivi post­opératoire renforcé est à préconiser afin de dépister précocement toute complication péri-implantaire.

En pratique, la pose d’implants n’est pas contre-indiquée chez les patients ostéoporotiques bénéficiant d’inhibiteurs de la résorption osseuse, sous couvert d’une information éclairée du patient, d’une chirurgie atraumatique et d’un suivi régulier. Le risque d’ostéonécrose des maxillaires reste rare, mais doit être intégré dans la balance bénéfice risque d’où la nécessité d’exposer au patient les différentes alternatives thérapeutiques (fig. 49).

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Gestion d’une complication de socket shield technique

Abdelillah RACHDI (Paris)

La technique socket shield s’inscrit dans le concept de préservation alvéolaire lors des procédures d’extraction-implantation immédiate. Elle repose sur la conservation intentionnelle d’un fragment radiculaire vestibulaire ankylosé ou stabilisé, permettant de maintenir le ligament parodontal et la vascularisation de la paroi osseuse vestibulaire. Cette préservation biologique limite la résorption post-extractionnelle, favorisant le maintien du volume osseux et des tissus mous péri-implantaires [1].
Ce cas clinique (fig. 50) a l’objectif d’illustrer les complications associées à cette technique, notamment l’exposition du fragment radiculaire conservé, l’inflammation chronique des tissus péri-implantaires et la péri-implantite [2]. Il analyse également les facteurs étiologiques impliqués et propose une démarche de prise en charge de l’échec implantaire secondaire [3].

La stratégie thérapeutique s’est articulée autour d’un gradient de prise en charge progressif, visant à éliminer successivement les causes potentielles. En l’absence d’amélioration clinique durable, une approche chirurgicale a été indiquée, comprenant la dépose de l’implant compromis et l’élimination complète du fragment radiculaire résiduel. Cette étape a été associée à une régénération osseuse guidée afin de restaurer un volume osseux suffisant, permettant d’envisager une réhabilitation implantaire secondaire dans des conditions biologiques favorables (fig. 51).

En conclusion, la technique de socket shield constitue une alternative prometteuse pour la préservation des volumes osseux et des tissus mous en implantologie immédiate, en particulier dans les zones à fort enjeu esthétique. Toutefois, cette approche demeure hautement opérateur-dépendante ; son indication doit être rigoureusement évaluée et son protocole strictement respecté afin de prévenir la survenue de complications pouvant conduire à des réinterventions chirurgicales plus invasives et de prise en charge prolongée.

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Atrophie osseuse sous-sinusienne : quelles techniques chirurgicales ?

Anthony TALIA (Lyon)

L’atrophie osseuse sous-sinusienne constitue une situation fréquemment rencontrée en implantologie au niveau du secteur maxillaire postérieur. Elle résulte principalement de la pneumatisation progressive du sinus maxillaire associée à la résorption osseuse consécutive aux pertes dentaires, conduisant à une diminution de la hauteur osseuse disponible pour la mise en place d’implants (fig. 52). Afin de restaurer un volume osseux suffisant et permettre une réhabilitation implantaire prévisible, différentes techniques d’élévation du plancher sinusien ont été développées. Deux approches chirurgicales principales sont traditionnellement décrites : la voie latérale et la voie transcrestale par ostéotomie. La voie latérale est largement documentée et apparaît, d’après la littérature scientifique, comme une technique fiable et prédictible, en particulier lorsque la hauteur osseuse résiduelle est limitée. Les études et revues systématiques rapportent des taux élevés de survie implantaire. La voie transcrestale, moins invasive, permet, quant à elle, une élévation du plancher sinusien par la crête alvéolaire. Selon les données de la littérature, cette approche présente également des taux de survie implantaire comparables à ceux observés dans des sites implantaires ne nécessitant pas d’augmentation osseuse, ce qui en fait une option thérapeutique fiable dans des situations anatomiques favorables. Toutefois, le choix de la technique ne repose pas uniquement sur l’opposition entre ces deux approches.

La décision thérapeutique dépend principalement de la hauteur osseuse résiduelle et de l’anatomie sous-sinusienne. La morphologie du plancher sinusien, notamment sa configuration (plate, concave ou angulée), ainsi que la présence éventuelle de septa peuvent influencer de manière déterminante l’indication chirurgicale. Plus récemment, l’introduction de la technique d’ostéodensification a contribué à faire évoluer les décisions thérapeutiques dans la prise en charge de l’atrophie osseuse sous-sinusienne. Cette approche permet simultanément une condensation osseuse et une élévation sinusienne par voie crestale, favorisant l’obtention d’une stabilité primaire implantaire élevée et permettant, dans certaines situations, la mise en place simultanée d’implants malgré une hauteur osseuse résiduelle limitée. Dans ce contexte, des situations cliniques qui auraient traditionnellement conduit à privilégier une approche par voie latérale peuvent désormais être traitées par voie transcrestale, grâce à l’ostéodensification. Cette évolution ouvre la voie à des procédures moins invasives, associées à une morbidité postopératoire réduite et à un temps opératoire plus court. Ainsi, sur la base des données issues de la littérature concernant les techniques d’élévation sinusienne par voie latérale et transcrestale, un arbre décisionnel a été proposé afin de guider la stratégie thérapeutique, reposant sur une évaluation combinée de la hauteur osseuse résiduelle, de l’anatomie du plancher sinusien et de l’expérience du chirurgien.

L’intégration de l’ostéodensification dans l’arsenal thérapeutique contribue à élargir les indications de la voie transcrestale et à affiner la prise de décision clinique dans la gestion de l’atrophie osseuse sous-sinusienne. Toutefois, les données cliniques à long terme restent limitées et des études prospectives supplémentaires sont nécessaires. La voie latérale demeure la technique de référence en cas de perte osseuse importante.

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État des lieux scientifiques et cas clinique autour du pilier MIS Connect

Romain BUI (Lyon)

La connectique entre le pilier et l’implant a depuis toujours été à l’origine de nombreux débats dans la littérature scientifique en chirurgie orale [1, 2]. En effet, de nombreux éléments mécaniques et biologiques se concentrent autour de cette zone : le locus particulier à l’interface entre le tissu osseux et la gencive, l’absence de ligament, les fibres circonférentielles de Sharpey (fig. 53), le hiatus mécanique au cours de la mastication, et enfin l’effet de pompe bactérienne. Ces particularités sont à l’origine de phénomènes de perte osseuse, de cratérisation, et de péri-implantites.

A l’aulne de ces particularités, une réponse par les industriels fut le concept dit de « platform switching » [4] avec un pilier de diamètre plus faible que l’implant. Dans de telles conditions, dans le sens horizontal, la zone de fuite bactérienne se retrouve éloignée de la zone d’interface biologique implant-os. Ce design permet en outre de laisser plus d’espace aux tissus mous, ainsi qu’une meilleure répartition des forces [5].

Des années plus tard, Linkevicius et al. [6] indiquent dans leur étude l’impact de la déconnexion régulière du pilier au cours des différentes étapes : mise en fonction, pilier de cicatrisation, utilisation des transferts d’empreinte, pose de la couronne définitive, etc. Les retraits successifs de ce deuxième étage sont ainsi à l’origine d’atteinte des fibres de collagène, de percolations bactériennes, et in fine de résorption osseuse.

L’implant dit « Tissue Level » permet de s’affranchir de ces déconnexions fréquentes en travaillant à distance de la jonction os/gencive. Ce design implantaire reste en revanche délicat dans sa mise en œuvre, notamment dans les secteurs esthétiques, il ne permet pas, évidemment, d’ajuster le pilier en cas de récession gingivale ou osseuse et n’intègre pas non plus le concept de « platform switching » présenté précédemment.

Une alternative a alors été proposée par certaines marques afin d’encapsuler le concept de « platform switching » et de « tissue level » : le pilier définitif immédiat. L’idée consiste durant la chirurgie à mettre en place un implant au niveau crestal/infra-crestal habituel et de manière immédiate un pilier définitif permettant de travailler par la suite à un niveau similaire à un implant « tissue level » (fig. 54). Ledit pilier possède un diamètre inférieur à celui de l’implant permettant de profiter pleinement des avantages du « platform switching ». Des études prospectives ont ainsi pu démontrer la pertinence de tel système au regard de la réduction de la perte osseuse marginale [7]. Parmi les propositions commerciales, les plus connues on notera le « concept On 1TM » de chez Nobel Biocare et le « concept MIS Connect » de chez Dentsply Sirona (fig. 55).

En conclusion le concept du pilier définitif immédiat apparaît comme une solution combinant les avantages des implants « bone level » en intégrant le « plateform switching » et les implants « tissue level » en permettant de travailler à distance de la jonction os/gencive. Des études scientifiques corroborent d’ores et déjà la pertinence de tels concepts ; d’autres analyses devraient permettre de confirmer ces dernières.

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