Définitions
Si l’on regarde la définition du mot « erreur » dans Le Petit Robert, on peut lire : « Acte d’esprit qui tient pour vrai ce qui est faux et inversement », ce qui, au passage, le distingue de la faute qui est le « Fait de manquer à ce que l’on doit. Erreur choquante, grossière commise par ignorance. » On pourrait rajouter, « commise par négligence ou incompétence » (Ernst Jünger).
Le sociologue Christian Morel [1] parle d’erreurs radicales persistantes pour lesquelles « leurs auteurs agissent avec constance et de façon intensive contre le but qu’ils se sont fixé ».
Pour James Reason [2], l’erreur représente « la faillite d’actions programmées pour atteindre les buts souhaités en dehors de toute intervention d’événements imprévus »
Ce n’est pas tant l’absence de connaissance qui nous fait commettre des erreurs que l’incapacité à appliquer ces connaissances [3].
Les erreurs médicales représentent la troisième cause de décès aux États-Unis [4]. Ces erreurs ne concernent pas uniquement l’acte médical proprement dit, mais également les diagnostics (clinique, imagerie, laboratoire, etc.).
Principe de non-punition
Il est tout d’abord nécessaire de mettre en œuvre et d’appliquer le principe de non-punition, par opposition à la culture du blâme. Sans entrer dans le détail, le système judiciaire français oblige la reconnaissance du fait générateur d’un dommage – qui peut être l’erreur du praticien – pour déboucher sur une réparation. Il faut donc, en quelque sorte, un coupable.
Cet état de fait incite, si l’on y rajoute un certain sentiment de honte et de culpabilité morale, à cacher l’erreur et même parfois à la nier. Admettre le principe même de l’erreur, sans sanction, permettrait de prendre conscience de la situation, de l’exposer, de l’analyser, et donc d’en tirer les conséquences de manière à améliorer cette situation. Les…
