En 2012, l’Assurance maladie a « détecté et stoppé des fraudes et des activités fautives » pour un montant de 149,4 millions d’euros, soit une hausse de 25 % par rapport à 2011, selon le bilan annuel de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude publié le 30 octobre.
Comme on le croit à tort, les premiers responsables de la fraude ne sont pas les assurés sociaux. Ils y concourent « seulement » pour environ 16,5 millions par le biais d’usages frauduleux de la carte vitale, de fausses déclarations pour obtenir la CMU ou encore des fraudes aux indemnités journalières. Les premiers fraudeurs restent, comme en 2011, les hôpitaux et cliniques, pour un peu plus de 70 millions, essentiellement constitués desurfacturations de séjours hospitaliers. Mais les professionnelsde santé libéraux ne sont pas en reste. Les seul(e)s infirmier(e)s ont engendré un préjudice de 17,3 millions, notamment des prestations fictives et des facturations multiples. Autant d’entourloupes aussi utilisées par les transporteurs sanitaires (12,7 millions de préjudice). Viennent ensuite les médecins généralistes et spécialistes (7,4 millions), les pharmaciens (2,8 millions) et les masseurs-kinésithérapeutes (2,1 millions).
Et les chirurgiens-dentistes ? On estime qu’ils ont fraudé, professionnellement s’entend, pour 3,3 millions contre 3 millions en 2011. En cause, là aussi, « des prestations fictives, des facturations multiples frauduleuses et des fraudes à la nomenclature ». Comme pour les autres professionnels libéraux, l’Assurance maladie a déposé des saisines ordinales. En 2012, les Ordres ont prononcé quatre interdictions définitives d’exercer (un médecin généraliste, un spécialiste, un pharmacien, une infirmière) et sept interdictions de donner des soins aux assurés sociaux d’une durée supérieure à un an (trois chirurgiens-dentistes, deux médecins généralistes, un pharmacien et une infirmière).
Le rapport revient enfin sur certaines enquêtes qui ont marqué l’année et « révèlent des situations où la fraude aux prestations relève d’un processus élaboré et parfaitement organisé ». Il rappelle l’interpellation en novembre 2012, dans les Bouches-du-Rhône, de deux chirurgiens-dentistes, « soupçonnés d’avoir réalisé des soins, couronnes et prothèses dentaires sans aucune justification médicale ».
Ils auraient en outre dégradé volontairement des dents saines. La CPAM évalue son préjudice à quatre millions d’euros. Les deux praticiens ont été mis en examen et placés sous contrôle judiciaire assorti d’une interdiction d’exercer. « Plus d’une centaine de plaintes ont été recueillies et 2,1 millions d’avoirs criminels saisis », précise le rapport.
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