Congrès de l’ADF – Responsable scientifique : Maxime Boiteaud
La tenue rigoureuse d’un dossier patient régulièrement mis à jour est une obligation légale (loi du 4 mars 2002). « Tout ce qui n’est pas écrit n’est pas fait », prévient le législateur. Ce dossier est capital pour la qualité et la sécurité des soins, la transparence et la gestion des risques médicaux. C’est en plus, et c’est peut-être le plus important, un élément de preuve essentiel en cas de conflit. La Haute Autorité de Santé (HAS) précise que le dossier médical doit permettre d’identifier un patient sans risque d’erreur, de disposer des informations sur son état de santé et ses habitudes de vie, de connaître son état de santé bucco-dentaire au moment de la prise en charge et de retrouver l’historique des actes de diagnostic, de prévention et de soins effectués. Dès lors qu’un patient demande à un praticien de le prendre en charge, il en découle une demande d’information sur son état civil, sa santé générale par un questionnaire daté et signé par celui-ci, un examen clinique avec ou sans radio, un diagnostic, éventuellement un plan de traitement, l’exposé des risques éventuels et un devis. « Tout cela doit lui être expliqué puis signé et enregistré dans son dossier. Dès lors, le contrat de soins et le consentement éclairé sont clairement définis », explique Maxime Boiteaud, praticien installé en Gironde.
Vingt ans de conservation minimum
Tous les actes réalisés par la suite, photos, radios, soins, soins prothétiques (avec dates de pose, descriptifs des matériaux utilisés, numéros de lots, fiches labo et éventuels problèmes rencontrés), les preuves de stérilisation des dispositifs médicaux utilisés pour le patient, mais aussi les événements particuliers, comme ce jeune patient qui revient pour la quatrième fois en un mois pour des attaches décollées, et même les actes gracieux, doivent être dûment…
