Les examens radiologiques sont indispensables à la conduite des traitements endodontiques dont l’espace concerné n’est le plus souvent pas accessible à la vision directe, même avec des aides optiques. L’imagerie permet ainsi d’apprécier la forme et la longueur des canaux, l’aspect du ligament, l’état de l’os spongieux péri-apical, la densité de l’obturation. La radiographie rétro-alvéolaire (RA) est l’examen radiologique de routine indissociable de l’acte endodontique. Le texte officiel relatif à la nomenclature des actes médicaux précise d’ailleurs que « les clichés radiographiques, préopératoire et postopératoire, dont la nécessité médicale est validée scientifiquement, sont conservés dans le dossier du patient » (sic). Cependant, la radiographie rétro-alvéolaire ne montre qu’une image en deux dimensions qui superpose toutes les structures traversées par les rayons X. L’avènement de la tomographie volumique (CBCT) adaptée à la sphère orale offre un accès beaucoup plus précis et complet à l’anatomie dentaire et à son environnement, permettant la mise en évidence de zones non accessibles autrement.
À quel point l’apport du CBCT, voire de la combinaison des images fournies par le CBCT et la RA, permet-il d’améliorer le diagnostic, la prise de décision puis la conduite d’un traitement endodontique ? C’est la question à laquelle se sont intéressés les auteurs de l’étude rapportée. Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective portant sur 60 cas reçus à la clinique dentaire de l’Université de Barcelone pour un traitement endodontique entre novembre 2018 et novembre 2022 et ayant fait l’objet d’un CBCT. Le but de l’étude était d’évaluer l’impact éventuel d’un examen combiné RA et CBCT, pour un même cas, dans l’amélioration du diagnostic et de la cohérence des décisions de traitement parmi des experts en endodontie, par rapport à l’utilisation individuelle de chaque modalité d’imagerie. Pour ce faire, trois experts avec plus de dix ans d’expérience et faisant partie du corps professoral du département d’endodontie de l’Université de Barcelone ont participé à l’étude. Chaque expert a évalué indépendamment les 60 dossiers cliniques en remplissant un questionnaire standardisé à choix multiples abordant les diagnostics pulpaires et péri-apicaux, l’identification des facteurs étiologiques et les recommandations thérapeutiques. Chaque expert a complété le questionnaire en trois phases.
Dans la première, les situations cliniques ont été évaluées uniquement sur la base d’images RA, sans accès au CBCT. Quatre mois plus tard, dans la deuxième phase, les mêmes enregistrements ont été évalués en utilisant uniquement des images CBCT, sans RA. Au cours de la troisième phase, menée un an plus tard, les cas ont été évalués avec des imageries RA et CBCT. Cette conception garantissait que les experts ne se souvenaient pas de leurs réponses précédentes, minimisant ainsi les biais. Les résultats obtenus montrent que la cohérence de jugement inter-observateur s’est améliorée au cours des phases de l’étude, atteignant un pic lors de la phase 3, en particulier pour les recommandations de traitement. Dans cette phase finale, où RA et CBCT ont été évalués ensemble, le taux de concordance pour le diagnostic pulpaire était de 73,33 %. Le diagnostic péri-radiculaire a montré un taux de concordance plus faible de 40,00 %. La concordance la plus faible a été observée dans la catégorie étiologie (28,33 %). L’accord sur les recommandations de traitement a atteint 43,33 %. L’accord de jugement intra-observateur selon les trois phases variait selon les experts, certains montrant une plus faible cohérence dans leurs réponses lors de l’évaluation des RA, du CBCT et de la combinaison des deux, soulignant l’influence de la modalité d’imagerie sur la prise de décision clinique. Les auteurs, comme implication clinique de leurs résultats, soutiennent l’utilisation combinée des RA et du CBCT pour le diagnostic et la conduite du traitement endodontique. Ils expliquent toutefois adhérer aux lignes directrices de l’Association Américaine d’Endodontie qui recommande de prescrire le CBCT uniquement lorsque la RA ne fournit pas suffisamment d’informations.
Ainsi, bien que la RA reste la modalité d’examen radiologique initiale privilégiée en raison de son coût moindre et de sa moindre exposition aux rayonnements, le CBCT offre une évaluation tridimensionnelle essentielle dans les cas complexes. Les auteurs précisent que l’utilisation du CBCT est particulièrement justifiée dans des situations telles que le retraitement endodontique, les fractures radiculaires et les lésions péri-apicales étendues, où des informations supplémentaires peuvent modifier considérablement le plan de traitement.
Commentaire
Comme le montre l’image en illustration, le CBCT peut révéler la présence d’une importante lésion péri-apicale à l’arrière de la racine palatine, non visible sur le cliché rétro-alvéolaire car masquée par la superposition des structures dentaires. Cette imagerie tridimensionnelle permet aussi parfois d’identifier un canal non traité (souvent le MV2 d’une première molaire maxillaire) expliquant l’origine d’une lésion péri-apicale sur une dent qui paraît bien obturée. Cependant, il faut garder à l’esprit que les examens radiologiques, aussi précis soient-ils, restent des examens complémentaires à confronter avec l’ensemble d’un tableau clinique. Ces examens, qui reposent sur l’utilisation de rayons X, sont aussi irradiants et coûteux. Il est donc essentiel de bien connaître, comprendre et maîtriser l’application des principaux tests de diagnostic cliniques très simples et réalisables avec un matériel très courant en endodontie.
Après l’observation clinique des muqueuses à la recherche d’une tuméfaction ou d’une éventuelle fistule signant une infection, le test au froid est le premier test clinique à réaliser pour apprécier la vitalité d’une dent. On utilise pour ce faire une boulette de coton sur laquelle un gaz réfrigérant est pulvérisé, et que l’on applique plusieurs secondes sur la surface vestibulaire d’une dent sèche. Ce test commence toujours sur une dent que l’on sait saine, vitale et asymptomatique afin d’avoir une référence (témoin), puis le test, réalisé de la même façon, est appliqué sur la dent à évaluer. Si le patient sent le froid, cela signifie que la dent est vitale ; s’il ne sent rien, cela ne signifie pas pour autant qu’elle est nécrosée. Une pulpe rétractée ou la présence d’une obturation « isolante » peut induire un faux négatif sur ce test. D’autres systèmes moins courants, basés sur des courants électriques, permettent de tester plus précisément la vitalité pulpaire. Le test au froid permet aussi l’identification et le diagnostic de la pulpite irréversible, si l’application de la boulette de coton réfrigérée provoque une douleur intense qui ne cède pas en quelques secondes. À l’inverse, un test au chaud permet le diagnostic d’une nécrose gazeuse, la chaleur transmise provoquant la dilatation des gaz de décomposition dans l’endodonte et une compression des terminaisons nerveuses. Ce test peut être réalisé en clinique à l’aide d’un bâton de pâte thermoplastique (pâte de Kerr) appliquée sur la surface d’une dent vaselinée. Une dent très sensible au chaud immédiatement calmée par le froid est un signe pathognomonique de la nécrose gazeuse. Après les tests thermiques, les tests de percussion sont à réaliser. Là encore, ils débutent sur une dent saine de référence en utilisant un instrument métallique (manche d’un miroir d’examen) pour percuter la dent dans le sens axial. Une nécrose avec irritation du ligament péri-apical sera généralement douloureuse à la percussion.
Ce n’est qu’après avoir réalisé l’ensemble de ces tests qu’il convient de procéder à une radiographie rétro-alvéolaire à l’aide d’un angulateur de Rinn pour limiter les déformations de l’image. On observera alors attentivement la continuité et la régularité du ligament alvéolo-dentaire. Une lésion inflammatoire péri-apicale d’origine endodontique se traduit toujours sur une radiographie par un épaississement dans la continuité du ligament. Cet épaississement est à rechercher systématiquement pour ne pas confondre avec une lésion non endodontique superposée ou une cavité anatomique. Notons qu’en l’absence d’un test de vitalité positif, de symptômes douloureux mais sans signe radiologique, l’hypothèse d’une nécrose peut être testée par la réalisation d’une cavité exploratrice consistant à forer progressivement en direction pulpaire sans anesthésie préalable jusqu’à une éventuelle douleur exprimée. Si la chambre pulpaire est atteinte sans aucune douleur exprimée par le patient, la dent est nécrosée ; s’il exprime une douleur, le forage est interrompu et une confirmation par un test au froid appliquée au fond de la cavité a lieu (la chaleur liée au forage pouvant stimuler une douleur causée par une nécrose gazeuse). Si aucun des tests cliniques ni la radiographie RA ne permettent d’identifier la cause d’une symptomatologie, la réalisation d’un CBCT est alors indiquée pour mettre en évidence une cause masquée.
Commentaires