Près de 150 millions d’euros (M€) de fraudes à l’assurance maladie ont été détectées et stoppées au cours des six premiers mois de l’année 2023, selon un décompte présenté par la CNAM le 5 octobre.
Un résultat en hausse de 30 % par rapport à la même période de 2022, conséquence de « la nouvelle stratégie anti-fraudes mise en place en 2022 » qui a permis « de gagner en efficacité et de s’adapter aux nouvelles formes de fraudes ». De nouveaux outils informatiques comme le datamining (analyses algorithmiques de données de masse), ou des systèmes de détection des comportements atypiques grâce à l’intelligence artificielle sont désormais utilisés par les services spécialisés de l’assurance maladie.
Sur les 146,6 M€ de préjudices stoppés au cours du 1er semestre 2023, plus des deux tiers (102,4 M€) portent sur des facturations frauduleuses de frais de santé réalisés en ville (consultations, actes, remboursements de soins et de médicaments, etc.). « Cela prend essentiellement la forme d’actes fictifs ou de sur-facturations par des professionnels de santé », précise la CNAM.
Le reste des fraudes détectées concernent les assurés (39,2 M€) et les hôpitaux (13,9 M€). Logiquement, les procédures engagées par l’assurance maladie ont progressé de 15 % comparé à la même période en 2022 : 3 700 suites contentieuses ont été enclenchées (déconventionnements, plaintes ordinales), dont plus de 1 600 procédures pénales
L’assurance maladie explique par ailleurs avoir procédé à l’évaluation du montant des préjudices financiers par profession pour connaître les risques de fraudes auxquels le système de santé est confronté et ainsi prioriser ses actions de contrôle.
Il ressort que pour les chirurgiens-dentistes, le taux de préjudice annuel estimé est compris « entre 2,4 % et 4 % soit un montant compris entre 60 et 96 M€ », qu’il faut mettre en rapport avec les dépenses totales annuelles de près de 4 Md€ remboursés sur les honoraires des chirurgiens-dentistes libéraux.
Les préjudices portent sur le non-respect de la nomenclature ou de la réglementation et les prestations fictives. « Les abus ou détournement de prestations en nature constituent le 3ème poste de fraudes, avec par exemple des actes non médicalement justifiés ou l’exécution d’actes ou une conduite thérapeutique non conformes aux données acquises de la science », détaille la CNAM qui avertit : un nouveau plan de contrôle des chirurgiens-dentistes libéraux « présentant de fortes atypies de facturation » sera lancé d’ici la fin de l’année 2023.
Les réseaux de centres de santé, principalement avec des activités concernées par le 100 % santé (dentaires, ophtalmologie, audioprothèse), font l’objet d’une vigilance particulière. « Les centres dont les coûts facturés par patient excèdent largement ceux des cabinets de professionnels de santé libéraux, pour un même type de suivi, sont sous surveillance étroite. Ils font l’objet d’un entretien d’alerte, puis, si aucun changement n’est observé dans leurs pratiques, les CPAM enclenchent alors un contrôle approfondi de leur activité. »
Parmi les professions de santé, chirurgiens-dentistes font figure de « bons élèves » comparés aux masseurs kinésithérapeutes (entre 166 et 234 M€) aux médecins généralistes (150 et 200 M€) et aux spécialistes (140 et 230 M€).
La CNAM espère détecter et de stopper 380 M€ de fraudes cette année, puis 500 en 2024.
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