1. Le modèle conventionnel du devis légal
La loi HPST (21 juillet 2009) avait innové dans l’obligation d’information du patient. Le chirurgien-dentiste devait mentionner « le prix d’achat » de la prothèse.
La loi Fourcade (10 août 2011) a modifié cette obligation ; ce serait « le prix de vente » de la prothèse.
Depuis le 1er août 2012, l’application de cette règle se fait suivant le modèle du devis prévu par la Convention dentaire. Ce modèle-type a été légèrement aménagé par l’avenant conventionnel n° 3 (JO du 30 novembre 2013) pour l’adapter à l’entrée en vigueur de la CCAM à partir du 1er juin 2014.
2. Les actes soumis à entente directe
Le changement de Nomenclature (passage en CCAM) ne modifie
en rien les règles antérieures en matière d’honoraires et de tarification
par l’assurance maladie.
En effet, la CCAM ne tarifie pas tous les actes qu’elle liste. Seuls les actes pris en charge par l’assurance maladie (opposables ou à entente directe) sont assortis d’un tarif qui correspond à la base de remboursement
de la Sécurité sociale.
Ainsi, au plan des honoraires, la CCAM n’apporte aucune modification du principe antérieur en médecine bucco-dentaire et qui distingue trois catégories :
– l’acte pris en charge (remboursable) et au tarif opposable ;
– l’acte pris en charge (remboursable), mais son tarif n’est pas opposable ;
– l’acte non pris en charge ou non remboursable (NPC ou NR). La formule « hors nomenclature » (HN) disparaît dans la mesure où la CCAM est censée lister tous les actes (remboursables ou non remboursables).
Pour les deux dernières catégories, les honoraires du chirurgien-dentiste sont soumis à entente directe avec le patient. Le praticien établit un devis préalable et fixe ses honoraires avec tact et mesure.
3. La « facturation » à l’Assurance maladie
Il faut bien entendre le verbe « facturer » ici au sens du jargon de l’Assurance maladie. Il signifie éditer
et signer une feuille de soins (électronique ou papier) précisant les codes CCAM des actes réalisés
et qui sont remboursables par la sécurité sociale.
Là encore, le passage en CCAM n’apporte aucune modification : seuls les actes remboursables
(pris en charge) figurent sur la feuille de soins. Les actes NR sont « facturés » exclusivement sur une note d’honoraires remise au patient en fin de traitement.
4. Dans la pratique
La situation clinique ci-contre permet de bien illustrer l’ensemble de ces règles qui, globalement, sont celles appliquées en NGAP. Avec une différence notable, celle du codage de tous les actes (remboursables ou non) par la CCAM. Ce qui permet de légitimer, aux yeux du patient, les actes non pris
en charge et de réconforter leur « indication médicale ».
La couronne coulée est infiltrée et doit être déposée.
Il est envisagé de reprendre les soins endodontiques et réaliser par la suite une couronne céramo-céramique.
Le traitement envisagé comprend donc, de manière séquentielle, les actes suivants :
1 La dépose de la couronne est intitulée, à la CCAM, « Ablation d’une prothèse dentaire scellée unitaire » (code HBGD027).
Cet acte est non remboursable (NR), sauf lorsqu’il est indiqué pour
les patients traités par radiothérapie de lésion de la tête ou du cou (il est alors opposable et facturé 38,7 €).
2 La reprise du traitement endodontique est déclinée, à la CCAM, suivant deux actes distincts :
– La désobturation canalaire est notée « Désobturation endodontique d’une molaire » (code HBGD033 NR).
– La mise en forme canalaire et l’ensemble des gestes qui aboutissent à l’obturation canalaire correspondent à l’acte « Exérèse du contenu canalaire non vivant d’une molaire permanente » (code HBFD024) tarifé
à 81,94 € (opposable).
3 La couronne provisoire est intitulée « Pose d’une couronne dentaire dentoportée transitoire » (code HBLD037 NR).
4 Si la reconstitution prévue requiert un inlay-core simple (sans clavette), l’acte est intitulé « Pose d’une infrastructure coronoradiculaire sans clavette sur une dent [Inlay core] » (code HBLD007, tarifé à 122,55 €, non opposable).
5 La couronne céramo-céramique correspond à l’acte « Pose d’une couronne dentaire dentoportée céramométallique ou en équivalents minéraux » (code HBLD036, tarifé à 107,50 €, non opposable).
Le devis porte sur les actes non opposables (ici les actes prothétiques) et les actes NR. Les honoraires des seuls dispositifs médicaux sur mesure (inlay-core et couronne céramo-céramique) sont ventilés suivant les trois colonnes conformément à la loi.
Enfin, la « facturation » à l’assurance maladie se fait sur la feuille de soins et concerne les seuls actes remboursables. Ni la dépose de la couronne, ni la désobturation endodontique, ni la couronne provisoire ne sont mentionnées sur cette feuille de soins. Seuls y figurent, l’obturation endodontique, l’inlay-core et la couronne.
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