Évaluation de la prévention de la douleur postopératoire avec une anesthésie locale

Le contrôle de la douleur postopératoire est de plus en plus et de mieux en mieux pris en compte après un acte de chirurgie orale effectué sous anesthésie locale ou locorégionale. Il est bien établi que cette douleur est maximale après 3 à 5 heures suivant l’avulsion de dents de sagesse mandibulaires incluses, juste après la résolution de l’anesthésie. Il est aussi démontré que la période postopératoire sans douleur est significativement augmentée si l’anesthésie locale a été complétée par l’injection d’un anesthésique local de longue durée d’action comme la bupivacaïne ou la ropivacaïne. Cependant, concernant cette dernière molécule, très peu d’informations sont disponibles dans le domaine de la chirurgie orale puisqu’il n’existait aucune indication réglementaire. Seuls quelques cas cliniques étaient renseignés. Le but de cette étude est d’investiguer l’effet analgésique postopératoire de la ropivacaïne, qu’elle soit utilisée en anesthésique principal ou en complément d’une anesthésie locorégionale dans le cadre de l’avulsion d’une troisième molaire mandibulaire incluse.
 
Cette étude en double aveugle, randomisée, comprenait 72 patients sains, âgés de 18 à 30 ans. Trois groupes de 24 patients étaient constitués. Tous ont eu deux infiltrations tronculaires en vue d’anesthésier le nerf alvéolaire inférieur avant et après le geste chirurgical. Le premier a reçu une infiltration préopératoire de lidocaïne à 2 % avec adrénaline à 1/80 000 et une infiltration postopératoire de ropivacaïne à 1 %, le deuxième une injection préopératoire identique au premier groupe et une infiltration postopératoire de chlorure de sodium (placebo) et le troisième groupe une infiltration préopératoire de ropivacaïne à 1 % et une infiltration postopératoire de chlorure de sodium. Les techniques d’infiltration et d’avulsion dentaire étaient standardisées et toutes réalisées par le même opérateur. Le niveau de douleur postopératoire a été enregistré pendant l’acte chirurgical à l’aide d’une échelle visuelle analogique de 100 mm puis au moment où une prise d’antalgique (400 mg d’ibuprofène) devenait nécessaire, et ce pendant 24 heures. Les tensions systoliques et diastoliques ont été enregistrées chez tous les patients juste avant la première infiltration d’anesthésique, pendant l’acte opératoire et jusqu’à 5 heures postopératoires. Les effets indésirables et les complications étaient enregistrés dès 24 heures pendant 7 jours. La cohésion des groupes a été vérifiée sur le plan statistique. 8 patients ont stoppé l’étude sans affecter la pertinence statistique des 3 groupes.
 
Le groupe ayant bénéficié d’une première infiltration de ropivacaïne à 1 % en tant qu’anesthésique principal a déclaré des douleurs peropératoires significativement plus élevées que dans les 2 autres groupes. La durée de l’analgésie postopératoire avant la première prise antalgique est très significativement plus longue dans le premier groupe et très significativement diminuée dans le deuxième groupe (comprenant l’injection postopératoire d’une solution placebo). Aucune différence statistique n’a été notée en termes d’intensité douloureuse, de tension artérielle, d’effet indésirable et de complications postopératoires.
Bien d’autres résultats sont détaillés dans cette étude. La conclusion est donc qu’une infiltration postopératoire immédiate d’une solution de ropivacaïne à 1 % améliore sensiblement les suites postopératoires douloureuses.
 
Sur le plan méthodologique, cette étude est bien sûr critiquable puisqu’un seul opérateur était impliqué dans un seul centre, que les patients perdus de vue sont sortis de l’étude et que la ropivacaïne utilisée comme anesthésique principal n’était pas couplé à un vasoconstricteur comme la lidocaïne. Néanmoins, elle souligne l’apport bénéfique d’une injection postopératoire de 2 ml de ropivacaïne à 1 % sur le niveau d’analgésie.
Cette pratique est d’ailleurs de plus en plus en vigueur dans certaines équipes de chirurgie orale françaises pour ce type d’intervention. Il est temps, semble-t-il, de l’intégrer pleinement dans notre enseignement et notre pratique clinique pour des interventions de chirurgie orale complexes et de monter une telle étude mais sur plusieurs sites et donc en impliquant différents praticiens de niveaux de compétence différents.