Indications et usage des composites bulks

A partir de juillet 2018, l’Europe interdira le recours à l’amalgame dentaire dans le traitement des dents de lait, des enfants de moins de 15 ans et des femmes enceintes ou allaitantes. Comparées aux amalgames dentaires, les résines composites permettent, pour des domaines d’indications similaires, des restaurations plus conservatrices et beaucoup plus esthétiques. Leur pérennité peut être tout aussi excellente si le patient maintient une bonne hygiène et que leurs exigences de mise en œuvre sont respectées. Ce dernier point constitue le principal frein au succès ou au recours aux composites postérieurs qui, en plus du protocole d’adhésion amélo-dentinaire préalable incontournable, nécessitent une mise en œuvre spécifique par incréments suivis à chaque fois d’une séquence de photo-polymérisation, et naturellement sous digue. L’avènement des composites dits « bulks » pouvant être polymérisés sur des épaisseurs de 4 mm offre une utilisation simplifiée des résines composites pour les restaurations postérieures, mais avec quels résultats ?
 
Van Ende et son équipe proposent, au travers d’une analyse de la littérature rédigée sous la direction du très influent Bart Van Meerbeek, une évaluation des composites « bulks » actuellement disponibles. Si leur principal avantage tient dans une procédure plus rapide et plus simple, ils ont aussi l’avantage de la photopolymérisation qui permet la maîtrise du temps de travail pour la mise en forme de la restauration. Au-delà de la profondeur de photopolymérisation efficace, le contrôle du retrait de polymérisation et de bonnes propriétés mécaniques constituent le cahier des charges de ces composites pour valider leur usage.
 
Bien que mesurée par des méthodes différentes selon les études, l’efficience de la profondeur de photopolymérisation est directement liée à une augmentation de la translucidité des bulks qui présentent effectivement une augmentation significative de cette propriété par rapport aux composites classiques. Ils sont donc beaucoup plus tolérants à une polymérisation en masse sur des épaisseurs jusqu’à 4 mm.
 
Concernant leurs propriétés mécaniques et leur résistance à l’usure dans les zones soumises à contraintes, les études montrent généralement de bons résultats pour les bulks, mais variables selon leur taux de charges. Le volume, le type et l’emplacement de la cavité doivent guider le choix du type de bulk indiqué. Les composites bulks flow semblent ainsi particulièrement bien indiqués pour les cavités étroites et profondes, car leur basse viscosité facilite leur adaptation dans ces cavités non accessibles aux instruments. Leur recouvrement par un composite classique est cependant recommandé (fig. 1a). Pour les cavités plus volumineuses, et surtout plus larges, des bulks de plus hautes viscosités, renforcés par davantage de charges, sont alors indiqués. Leur résistance mécanique permet de ne pas les recouvrir de composite classique et facilite l’établissement des points de contacts dans les cavités proximales, bien que cette opération nous paraisse en pratique difficile avec un seul apport de matériau (fig. 1b).
 
Les tests liés à l’appréhension des contraintes de retrait sont beaucoup moins cohérents en raison de la grande variation de la configuration des essais dans les différentes études retenues. Ce paramètre, pourtant très important, constitue encore un aspect insuffisamment renseigné pour conclure sur la pertinence clinique des bulks, d’autant que le rôle de la procédure adhésive appliquée est aussi déterminant sur ce point.
Des études cliniques prometteuses publiées jusqu’alors manquent aussi de précisions sur la nature et la configuration des cavités restaurées pour circonscrire pleinement les avantages et limites des composites bulks.
Les composites bulks présentent donc des qualités certaines pour les envisager comme une alternative aux amalgames, d’autant que des recherches actuelles portent sur le développement de matériaux autoadhésifs qui simplifieraient encore leur mise en œuvre. Des études complémentaires sont toutefois nécessaires pour circonscrire tous les avantages et les limites de ces composites. Leur plus grande translucidité par rapport aux composites classiques donne des restaurations moins esthétiques lorsqu’elles intéressent des faces visibles de la dent. Leur association avec des composites classiques nano-hybrides peut alors constituer une solution intermédiaire intéressante (fig. 1c).