La fracture instrumentale constitue sans doute la plus fréquente des complications inhérentes à l’étape de parage et mise en forme canalaire au cours du traitement endodontique. C’est aussi la plus redoutée par les praticiens. La fracture d’un instrument peut être attribuée à deux causes principales : la fatigue cyclique ou la fatigue en torsion. La fatigue cyclique est due à l’alternance de contraintes de tension et de compression dans les canaux courbes, tandis que la fatigue en torsion survient lorsque l’extrémité de l’instrument se bloque contre les parois du canal pendant que la tige de la lime continue de tourner, dépassant ainsi la limite de déformation élastique.
Depuis l’avènement de la rotation continue, les industriels ont beaucoup travaillé sur l’amélioration des propriétés mécaniques des instruments canalaires. Des progrès considérables ont été réalisés grâce à l’amélioration des alliages (en particulier le nickel-titane – Ni-Ti), mais aussi par l’effet de traitements thermiques particuliers permettant d’optimiser certaines propriétés telles que la mémoire de forme ou la résistance à la rupture. Toutefois, certains traitements thermiques non ciblés sur la structure métallurgique comme ceux subis lors des cycles de stérilisation ne pourraient-ils pas avoir des effets négatifs sur la résistance des limes endodontiques employées en rotation continue ? C’est la question à laquelle se sont intéressés les auteurs de l’étude rapportée en évaluant l’effet d’une utilisation répétée et d’une stérilisation à l’autoclave sur la résistance à la fatigue cyclique dynamique des limes en nickel-titane traitées thermiquement.
180 limes neuves de la gamme ProTaper Ultimate en nickel-titane (Slider, Shaper, F1, F2) ont été réparties en 3 groupes (n = 60) : le groupe N comprenait les limes neuves, les groupes US-2 et US-4 comprenaient les limes ayant subi respectivement 2 et 4 cycles d’utilisation (préparation d’un canal en J simulé par de la résine) et de stérilisation à l’autoclave à 134 °C pendant 25 minutes. Des tests de fatigue cyclique dynamique ont ensuite été réalisés à 37 °C, et le nombre moyen de cycles avant rupture (NCF) a été enregistré.
La lime Slider a systématiquement présenté des valeurs de NCF significativement supérieures à celles des limes Shaper, F1 et F2 dans tous les groupes. Après deux cycles d’utilisation/stérilisation (US-2), la résistance à la fatigue cyclique relevée était réduite, mais la différence avec celle des instruments neufs n’était pas statistiquement significative. Cela suggère qu’une réutilisation limitée avec stérilisation en autoclave n’a pas d’impact significatif sur la composition structurelle globale des instruments. En revanche, une utilisation et une stérilisation supplémentaires (US-4) ont eu un effet néfaste sur les instruments, entraînant une défaillance progressive plus rapide. Des cycles répétés d’utilisation et de stérilisation ont donc eu un effet négatif sur la résistance à la fatigue cyclique de toutes les limes, avec une réduction marquée après 4 utilisations. Les auteurs expliquent alors que le passage en autoclave à 134 °C pendant environ 25 minutes favoriserait des altérations microstructurales réduisant la capacité de l’alliage à supporter les contraintes mécaniques cycliques. Les différentes limes étudiées ont présenté des valeurs de résistance à la fatigue variables, ce qui pourrait être attribué à des différences de caractéristiques métallurgiques et de géométrie. La lime Slider, fabriquée en fil M-Wire avec la plus petite conicité (16/0,02v), a montré la plus grande résistance aux charges cycliques. En revanche, les limes Shaper (20/0,04v), F1 (20/0,07v) et F2 (25/0,08v), qui présentent une conicité et une masse de noyau plus importantes, ont démontré une résistance à la fatigue significativement plus faible. Ces résultats montrent que les avantages métallurgiques des alliages traités thermiquement peuvent être contrebalancés par des considérations géométriques, en particulier la conicité et le diamètre du noyau.
En pratique clinique, les praticiens ont souvent recours à une réutilisation limitée des limes, notamment après une ou deux préparations canalaires simples qui ne compromettent pas immédiatement l’intégrité mécanique. Cependant, la réutilisation des limes introduit des risques supplémentaires, au-delà de la simple résistance à la fatigue. Dans les limites de leur étude in vitro, les auteurs concluent que le système ProTaper Ultimate a démontré une hiérarchie de performances prévisible entre ses différents types de limes. Cependant, une perte significative de propriétés a été observée après plusieurs cycles de réutilisation et de stérilisation. Cette fatigue mécanique, associée aux risques inhérents à la réutilisation des limes, tels que l’accumulation de débris résiduels, la contamination croisée et les altérations structurales dues à la corrosion, justifie selon eux une stratégie de précaution à usage unique lorsque la fatigue mécanique est prise en compte, au même titre que les risques cumulatifs de contamination biologique et d’infection, en particulier après plusieurs cycles de réutilisation et de stérilisation. Notons cependant que cette approche se heurte à toute considération d’ordre économique pour des actes qui, en France, font l’objet d’une cotation et tarification opposable (NDLR).
Commentaire
L’article rapporté montre qu’à l’inverse des traitements thermiques industriels spécifiques destinés à améliorer les performances des alliages constitutifs des limes endodontiques, les cycles de stérilisation à haute température ont un effet néfaste sur leur résistance mécanique. Toutefois, conformément aux exigences du marquage CE des dispositifs médicaux (arrêté du 20 avril 2006 fixant les conditions de mise en œuvre des exigences essentielles applicables aux dispositifs médicaux) et selon la norme NF EN 17664, le fabricant doit indiquer les procédés appropriés pour le nettoyage, la désinfection et la stérilisation de son dispositif ainsi que toutes les restrictions concernant le nombre possible d’utilisations. En France, les règles de précautions sanitaires et relatives à la sécurité du patient en matière de désinfection des dispositifs médicaux sont énoncées dans le Guide de prévention des infections liées aux soins réalisés en chirurgie dentaire et stomatologie publié par le ministère de la Santé et des Solidarités depuis juillet 2006. Tout matériel ou dispositif médical qui, au cours de son utilisation, pénètre dans des tissus ou cavités stériles (après effraction muqueuse ou osseuse) ou dans le système vasculaire du malade est classé comme à haut risque de transmission d’infection. Les limes endodontiques répondent bien entendu à ces caractéristiques. Ces instruments seront donc à usage unique ou stérilisés après chaque usage. La Direction Générale de la Santé y précise que la stérilisation à la vapeur d’eau est le procédé de référence en l’état actuel des connaissances. Les autres procédés de stérilisation ne trouvent pas, à ce jour, d’indications pour la pratique courante en chirurgie dentaire et en stomatologie. Pour la stérilisation des dispositifs médicaux utilisés en chirurgie dentaire et en stomatologie, seule l’utilisation d’un autoclave permettant l’application d’un cycle de type B est recommandée, avec une température de 134 °C maintenue pendant 18 minutes. Et pour qu’un objet stérilisé dans un autoclave conserve son état stérile, il doit être emballé préalablement à la stérilisation.
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