Prise en charge parodontale des patients atteints d’une affection longue durée

Les formes sévères de parodontite touchent près de 10 % de la population adulte avec une prévalence croissante avec l’âge et les conséquences fonctionnelles, esthétiques et sur la qualité de vie des patients sont indéniables [1]. Mais si la parodontite est aujourd’hui reconnue comme un enjeu majeur de santé publique, c’est aussi parce qu’au-delà de ses manifestations locales, elle est associée à de nombreuses atteintes et maladies systémiques à composante inflammatoire, notamment le diabète, les maladies cardiovasculaires, les rhumatismes articulaires chroniques et plusieurs maladies auto-immunes [2].

En France, de nombreuses maladies systémiques entrent dans le dispositif dit de l’affection de longue durée (ALD) qui concerne une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé (Ameli.fr). Il existe deux types d’ALD : l’ALD exonérante et l’ALD non exonérante. Si la maladie évolue pendant plus de 6 mois et nécessite un traitement coûteux, les frais de santé liés à la maladie sont pris en charge au maximum remboursable par la Sécurité sociale (base de remboursement de la Sécurité sociale), mais certains frais restent à la charge du patient (soins dentaires par exemple). C’est l’ALD exonérante. Dans le cas où il n’y a pas de traitement coûteux, l’ALD non exonérante est possible, cela signifie que l’Assurance Maladie rembourse aux taux habituels les soins en lien avec la maladie (comme pour les autres assurés sociaux). Cependant, cela permet au patient de bénéficier d’un arrêt maladie de plus de 6 mois et de la prise en charge des transports sous certaines conditions. Les pathologies concernées par le dispositif d’ALD exonérante sont listées dans l’encadré en page 49.

Depuis février 2024, six ALD (voir encadré ci-dessous) ont été intégrées au dispositif conventionnel de remboursement des soins parodontaux par l’Assurance Maladie [3]. Elles correspondent à des maladies chroniques pour lesquelles la relation d’association voire de causalité avec la parodontite est établie.

Cette revue de la littérature fait le point sur les ALD concernées, en particulier leur relation biologique avec la parodontite, les protocoles de prise en charge parodontale relevant de ce dispositif et les spécificités de la prise en charge parodontale pour chaque ALD.

Mécanismes biologiques entre la parodontite  et certaines atteintes et maladies systémiques

La parodontite est caractérisée par une dysbiose du microbiote oral associée à un état pro-inflammatoire chronique, résultant de l’incapacité de l’hôte à éliminer l’infection bactérienne. La persistance de la lésion inflammatoire non résolue entraîne une activation prolongée des cellules immunitaires, conduisant à une destruction tissulaire auto-induite du parodonte.

Une fois installée, la parodontite peut induire des effets systémiques et favoriser l’émergence ou l’aggravation d’autres maladies (fig. 1, page suivante) impliquant des voies inflammatoires communes via deux mécanismes principaux :

• une inflammation systémique chronique de bas grade,
• la dissémination de pathogènes parodontaux.

  

En effet, l’ulcération de l’épithélium des poches parodontales constitue une porte d’entrée majeure vers la circulation sanguine pour les médiateurs inflammatoires présents dans le parodonte (tels qu’IL-6, IL-1, TNF-α), mais aussi pour les bactéries parodontopathogènes et leurs facteurs de virulence (tels que le lipopolysaccharide et les protéases), entraînant des bactériémies récurrentes, elles-mêmes à l’origine d’une dissémination systémique de médiateurs inflammatoires.

En outre, les agents pathogènes parodontaux peuvent aussi atteindre des sites extra-oraux par les voies oro-pharyngée et oro-digestive. Les bactéries orales ingérées peuvent altérer la composition du microbiote intestinal, augmenter la perméabilité intestinale et favoriser une endotoxémie, contribuant ainsi à l’inflammation systémique.

L’inflammation systémique chronique de bas grade qui en résulte favorise le développement de troubles métaboliques et inflammatoires, incluant la résistance à l’insuline, la dyslipidémie et la dysfonction endothéliale [2]. En revanche, un traitement parodontal efficace atténue les marqueurs inflammatoires systémiques et améliore les fonctions métaboliques et vasculaires, permettant aux patients de mieux contrôler leur état de santé générale. C’est pourquoi le dépistage et la prise en charge des maladies parodontales sont primordiaux pour les patients présentant une atteinte ou une maladie systémique à composante inflammatoire.

Prise en charge des soins parodontaux par l’Assurance Maladie

Aujourd’hui, 6 ALD, concernant près de 6 millions de Français, font partie du dispositif conventionnel de remboursement des soins parodontaux par l’Assurance Maladie (dossier UFSBD/SFPIO [4]). Cela concerne les ALD 5, 7, 8, 13, 22 et 27 (voir encadré ci-après).

Ce dispositif permet une prise en charge par période de trois ans d’un traitement parodontal initial avec :

• un bilan parodontal de dépistage (HBQD001) à 50 €,
• l’assainissement parodontal initial non chirurgical (instrumentation supra et infra-gingivale) de 1 (HBJA003 à 80 €), 2 (HBJA171 à 160 €) à 3 sextants ou plus (HBJA634 à 240 €) en 1 à 6 séances en respectant un montant maximal de 480 €.

Et d’un traitement complémentaire, avec :

• un traitement parodontal complémentaire non chirurgical (instrumentation supra et infra-gingivale) en 1 à 6 séances de 1 (HBJA003), 2 (HBJA171) à 3 sextants ou plus (HBJA634) en respectant un montant maximal de 480 €.

La suite de la thérapeutique parodontale (phases 3 et 4) n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie et doit faire l’objet d’un devis.

Il est à noter que l’acte de détartrage (HBJD001 à 28,92 €) réalisé sur la même arcade que les sextants traités par l’assainissement parodontal non chirurgical est non facturable à la date de réalisation de l’instrumentation supra et infra-gingivale et dans les 6 mois qui suivent.

Prise en charge au cabinet dentaire des patients en ALD 5, 7, 8, 13, 22, 27

Eu égard à l’association entre l’état parodontal et les affections et maladies couvertes par les ALD citées précédemment, le chirurgien-dentiste doit, chez tous ces patients :

• dépister systématiquement l’apparition de toute maladie parodontale ;
• expliquer le lien entre l’état parodontal et l’ALD ;
• prodiguer des conseils d’hygiène orale adaptés au patient en prenant en compte un potentiel handicap (douleurs articulaires, faiblesse des membres, ouverture buccale limitée…) ;
• traiter toute maladie parodontale sans délai après contact avec le médecin traitant ;
• rester vigilant sur les risques infectieux et hémorragiques potentiels associés à l’affection longue durée, à ses comorbidités ou à ses médications et mettre régulièrement à jour le dossier médical du patient ;
• mettre en place une antibioprophylaxie avant tout acte invasif en cas de risque infectieux augmenté par rapport à la population générale et en cas de haut risque d’endocardite infectieuse (selon les recommandations de la HAS [9]) ;
• réhabiliter la fonction masticatoire par le traitement prothétique et ou orthodontique pour contribuer à l’équilibre nutritionnel ;
• mettre en place un suivi parodontal renforcé.

Spécificité des patients diabétiques de type 1 ou 2 (ALD  8)

Le diabète est un groupe de troubles endocriniens entraînant une hyperglycémie chronique par défaut de sécrétion ou d’action de l’insuline. En cas de mauvais équilibre du diabète, l’hyperglycémie engendre des complications systémiques, parmi lesquelles des néphropathies, des maladies cardiovasculaires et des retards de cicatrisation. Ces comorbidités pouvant être à l’origine d’un risque infectieux ou hémorragique, elles sont à rechercher avant toute prise en charge au cabinet dentaire. L’interrelation entre diabète et maladies parodontales est bidirectionnelle [5].

Dans le sens diabète-parodontite, l’hyperglycémie est associée à une prévalence et à une sévérité plus importante de la parodontite. C’est pourquoi le diabète est devenu un facteur de risque capable de modifier le grade de la parodontite dans la classification des maladies parodontales de Chicago 2017. Il est toutefois à souligner que les résultats du traitement parodontal non chirurgical chez les patients diabétiques (jusqu’à 8,5 % d’HbA1c) ne diffèrent pas de ceux obtenus chez les non diabétiques en termes de réduction de profondeur de poches et de gain d’attache [6].

Dans le sens parodontite-diabète, les formes sévères de parodontite sont associées à une élévation significative des taux sériques d’hémoglobine glyquée (HbA1c) chez les patients diabétiques et non diabétiques avec une relation dose-effet entre la sévérité de l’atteinte parodontale et les complications cardiaques et rénales du diabète [5].

De plus, d’après une récente méta-analyse, près d’un adulte diabétique sur 2 ignore qu’il est diabétique [7]. La parodontite étant une complication du diabète, le chirurgien-dentiste a une place privilégiée dans son dépistage [5]. Il doit être envisagé chez les patients adultes de plus de 45 ans en cas de surpoids ou d’obésité et/ou de facteurs de risque métaboliques ou cardiovasculaires. La présence de signes parodontaux évocateurs, tels qu’une parodontite sévère ou étendue ou des abcès parodontaux récurrents doit renforcer la suspicion d’un déséquilibre glycémique.

Spécificité des patients atteints d’une maladie coronarienne (ALD 13), d’une insuffisance cardiaque, d’un trouble du rythme, d’une cardiopathie valvulaire congénitale grave (ALD 5)

Les maladies coronariennes regroupent les troubles de la circulation sanguine cardiaque par l’obstruction progressive des vaisseaux. Les maladies athéromateuses, dont l’infarctus du myocarde et l’angine de poitrine, font partie de cette catégorie.

L’insuffisance cardiaque est une évolution possible des maladies coronariennes. Elle désigne l’incapacité du muscle cardiaque à assurer normalement la propulsion du sang dans l’organisme. Les troubles du rythme cardiaque désignent une variation anormale du rythme des battements du cœur (tachycardie, bradycardie et arythmie) perturbant son bon fonctionnement. Enfin, les cardiopathies valvulaires sont des maladies qui affectent une ou plusieurs valves cardiaques en les empêchant de s’ouvrir ou de se fermer correctement, pouvant alors compromettre le bon fonctionnement du cœur.

Les personnes atteintes de parodontite présentent un risque plus élevé d’événements cardiovasculaires. En effet, l’inflammation systémique induite par la parodontite, via la bactériémie et la libération de cytokines pro-inflammatoires, contribue à la dysfonction endothéliale et au développement de l’athérosclérose et les anticorps relargués dans le sang à la suite de la parodontite sont capables de réagir de manière croisée avec des antigènes présents dans les tissus cardiovasculaires [8]. C’est pourquoi un bilan parodontal complet est recommandé chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires, avec une attention particulière au risque hémorragique lié aux traitements antithrombotiques et au risque infectieux lié aux affections à haut risque d’endocardite infectieuse comme les cardiopathies valvulaires congénitales graves.

Pour rappel, chez des patients à haut risque d’endocardite infectieuse, une antibioprophylaxie systématique doit être réalisée avant tout soin invasif ; les soins itératifs sous antibioprophylaxie doivent être espacés d’au moins une semaine avec alternance de la molécule antibiotique si possible et les chirurgies avec membrane résorbable et le traitement des péri-implantites sont contre-indiqués (recommandations HAS 2024 [9]).

Spécificité des patients atteints d’un déficit immunitaire primitif ou d’une infection par le VIH (ALD 7)

Les déficits immunitaires primitifs regroupent un ensemble de maladies génétiques rares dont certaines sont connues pour avoir des manifestations parodontales. Dans ces pathologies, la parodontite n’est plus une entité à part, mais elle devient la manifestation orale de l’atteinte génétique [10]. Deux catégories de déficit immunitaire primitif sont connues pour avoir des répercussions sévères et précoces sur le parodonte :

• les déficits immunitaires primitifs liés à un dysfonctionnement des phagocytes (déficit d’adhésion leucocytaire, syndrome de Chediak-Higashi, granulomatose, neutropénie sévère, syndrome d’hyper IgE). Leur traitement repose souvent sur une biothérapie. Les patients sont donc le plus souvent immunodéprimés ;
• les déficits immunitaires primitifs liés à un trouble de la kératinisation consécutif à la mutation du gène codant la cathepsine C (syndrome de Papillon-Lefèvre et syndrome de Haim–Munk). 

Le médecin traitant doit toujours être contacté au moment de l’interrogatoire médical afin d’évaluer le niveau d’immunodépression chez ces patients lié à leur maladie (neutropénie sévère) ou à leur traitement (biothérapie). La neutropénie se définit par un taux de polynucléaires neutrophiles inférieurs à 1 500/mm³. Une neutropénie devient préoccupante si elle est profonde (en dessous de 500/mm3), chronique (sur plus de 3 mois) et si elle entraîne un retentissement infectieux ou stomatologique (gingivites, aphtes…). Une antibioprophylaxie est alors recommandée pour tout acte diagnostique et thérapeutique parodontal invasif. En outre, ces patients pouvant présenter des destructions parodontales sévères à début précoce, le traitement parodontal non chirurgical initial peut bénéficier d’une antibiothérapie concomitante.

Le chirurgien-dentiste tient aussi un rôle de dépistage dans ces pathologies. Une parodontite chez l’enfant ou une perte dentaire précoce doit toujours faire suspecter l’existence d’une maladie systémique sous-jacente. Face à ces signes d’appel, il ne faut pas hésiter à contacter l’un des sites du centre de référence des maladies rares orale et dentaire (CRMR*) qui peut aider au diagnostic génétique et au suivi du patient.

L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) induit un syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA), qui est le déficit immunitaire acquis grave le plus fréquent. Des lésions spécifiques des muqueuses orales et parodontales peuvent être associées à une infection par le VIH (sarcome de Kaposi, leucoplasie chevelue, maladie parodontale nécrosante…), mais le traitement par trithérapie a fortement fait chuter la survenue de ces formes atypiques. Les patients séropositifs pour le VIH mais dont la charge virale est indétectable, dont le taux de lymphocytes TCD4 est supérieur à 200/mm³ et qui n’ont donc pas atteint le stade SIDA sont considérés immunocompétents.

Spécificité des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (ALD 22) ou de spondylarthrite grave (ALD 27)

La polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite grave sont des maladies auto-immunes inflammatoires chroniques dégénératives qui touchent respectivement les articulations ou le squelette axial.

Le lien entre parodontite et polyarthrite rhumatoïde semble bidirectionnel. Elles partagent des mécanismes immuno-inflammatoires communs, notamment l’activation des cytokines pro-inflammatoire, de la voie RANK-L et des processus de résorption osseuse. Malgré des étiologies distinctes, la citrullination et la dysbiose bactérienne, en particulier impliquant Porphyromonas gingivalis suggèrent un lien physiopathologique direct expliquant les résultats des études épidémiologiques montrant une association entre la sévérité des deux maladies.

En outre, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante peuvent limiter la dextérité des patients, entravant leurs mesures d’hygiène orale. Il faudra donc veiller à adapter les outils et les protocoles d’hygiène orale à domicile pour chaque patient.

Les traitements médicamenteux de ces maladies comprennent des traitements immunosuppresseurs, dont des biothérapies. Le risque infectieux consécutif au traitement peut justifier la mise en place d’une antibioprophylaxie avant tout soin parodontal invasif. Toutefois, cette indication doit être discutée avec le médecin traitant (généraliste ou rhumatologue), tous les patients en ALD 27 n’ont pas le même traitement médicamenteux et ne présentant donc pas tous un risque infectieux augmenté.

En cas de traitement par un biomédicament (exemple anti-TNF-α), ce dernier doit être interrompu si un geste chirurgical est programmé. Dans ce cas, le délai d’interruption avant l’acte chirurgical et le délai de reprise du traitement par anti-TNF-α doivent être discutés au cas par cas avec le médecin traitant (souvent entre 2 et 4 semaines).

Conclusion

La prise en charge par l’Assurance Maladie du traitement initial de la parodontite pour les patients atteints d’une maladie reconnue au titre de l’ALD 5, 7, 8, 13, 22, 27 permet de mieux répondre aux défis de santé publique que présentent ces maladies. Le chirurgien-dentiste joue un rôle clé dans la prise en charge pluridisciplinaire de ces patients. La recherche d’une atteinte parodontale doit être systématique dans le cadre d’un suivi au cabinet dentaire. Notre pratique clinique doit alors toujours être guidée par les dernières recommandations comme la mise à jour de celles sur l’antibiothérapie et l’antibioprophylaxie publiée en 2025 par le CNEP et la SFPIO [11] et celles de la HAS [9] dont la réactualisation est attendue prochainement.

* Site internet du centre de référence des maladies rares orales et dentaires : https://www.o-rares.com