Le lambeau tunnelisé et avancé coronairement pour le traitement des récessions unitaires sur les incisives mandibulaires : à propos de 30 cas

Contexte

La récession gingivale est une pathologie très fréquente, touchant une large proportion de la population [1]. De plus, la zone antérieure mandibulaire représente un véritable défi en raison de facteurs anatomiques locaux : accès chirurgical, tensions musculaires, phénotype fin, freins, fenestrations, déhiscences, proéminence radiculaire, position sagittale de la racine, inclinaison radiculaire, vestibule réduit, papilles étroites. Tous ces éléments peuvent avoir un impact sur le succès du recouvrement radiculaire [2].

Selon Zucchelli et ses collaborateurs, la zone traitée a un impact significatif sur les résultats du recouvrement radiculaire. Dans le secteur antérieur mandibulaire, le recouvrement radiculaire moyen varie de 86 % à 91 %, mais le recouvrement radiculaire complet n’est obtenu que dans 53 % à 75 % des cas [3].

Les récessions de type RT2, caractérisées par une perte d’attache interproximale inférieure ou égale à la perte vestibulaire, constituent aussi un véritable obstacle thérapeutique. Au-delà de son rôle diagnostique, elle compromet significativement les chances d’obtenir un recouvrement radiculaire complet [4].

Processus de décision

Le recouvrement des récessions est possible grâce aux techniques de chirurgie plastique parodontale. La chirurgie mini-invasive [5] associée à des greffes de tissu conjonctif [6] améliore la cicatrisation et le recouvrement radiculaire.

Dans l’histoire de la chirurgie plastique parodontale, deux grandes philosophies se sont distinguées.

Ces deux approches ont souvent été considérées comme des alternatives l’une à l’autre, forçant les cliniciens à choisir entre elles lors des procédures de recouvrement radiculaire.

La technique de l’enveloppe et du tunnel (TUN) a été introduite par Raetzke [7], puis perfectionnée par Allen [8, 9], Azzi et Etienne [10], Aroca [11] et Zuhr [12]. En désinsérant les papilles vestibulaires de l’os interproximal, cette approche permet un repositionnement coronaire global des tissus mous vestibulaires et des zones interdentaires. La technique, sans incision verticale, permet une vascularisation optimale, limite le risque de cicatrice, et a été proposée comme une option intéressante pour le traitement des récessions RT2 car elle ne décolle pas la papille interdentaire. Toutefois, des limites persistent : la stabilisation du greffon et la prévisibilité du résultat, en particulier pour les récessions profondes, restent plus aléatoires que dans d’autres techniques [13]. La technique peut être très difficile à réaliser dans la zone antérieure mandibulaire, notamment en cas de concavité inter-radiculaire : risque de déchirure du lambeau, de perforation, temps opératoire plus long ou d’insertion du greffon (notamment en cas de récession de faible hauteur).

Parallèlement, les techniques de lambeau avancé coronairement (CAF), avec [14] ou sans [15] incisions verticales, se sont développées, notamment avec De Sanctis et Zucchelli. Pour la zone antérieure mandibulaire, Stefanini a récemment proposé le lambeau avancé coronairement vertical (V-CAF) [16].

Le décollement, la dissection, l’insertion et la stabilisation du greffon sont facilités. Cependant, en raison des incisions verticales, la vascularisation du lambeau pédiculée peut être compromise (notamment sur une récession unique) et il peut y avoir une incidence esthétique. De plus, la combinaison classique d’un lambeau coronairement avancé et d’un greffon conjonctif peut aboutir à des résultats décevants pour le recouvrement des récessions RT2, même en présence d’agents bio­logiques [17-19].

Ainsi, le tunnel et le lambeau coronairement avancé sont aujourd’hui les deux techniques les plus utilisées pour le recouvrement radiculaire, souvent perçues comme concurrentes et incompatibles. Dans de nombreuses situations cliniques, il apparaît pertinent de ne plus opposer CAF et TUN comme deux stratégies distinctes, mais plutôt de les envisager comme complémentaires.

Récemment, Tavelli et Barootchi ont décrit un design hybride combinant les principes du CAF et du TUN, permettant de tirer parti des avantages des deux techniques.

Ils ont rapporté un recouvrement radiculaire moyen de 86,5 %, soulignant l’efficacité de cette approche combinée [20].

Elle consiste à élever une seule papille chirurgicale de forme trapézoïdale et à réaliser une unique incision verticale, toutes deux effectuées du côté de la papille qui ne présente pas (ou le moins de) perte d’attache clinique interproximale. L’autre papille est tunnelisée.

Dans les cas où les papilles mésiale et distale présentent un niveau de perte d’attache similaire, l’élévation de la papille et l’incision verticale sont réalisées du côté de la papille ayant une hauteur et une largeur plus importantes. Cette décision repose sur la probabilité plus élevée de survie du lambeau lorsqu’il est repositionné coronairement et suturé à son lit receveur, tout en préservant l’intégrité de la papille qui présente la perte d’attache la plus importante (et/ou les dimensions les plus réduites).

Les avantages de cette technique sont multiples :

• grâce à l’incision verticale (côté CAF) : le décollement en tunnelisation est facilité (notamment en cas de proéminences radiculaires), de même pour la dissection en épaisseur partielle et l’insertion du greffon (risque de lésion du sulcus en cas de récession étroite ou de faible hauteur),
• grâce à la tunnelisation (côté TUN) : préservation de l’intégrité d’une papille, optimisation de la vascularisation, diminution des risques de cicatrice.

Exposé clinique

La série de cas rétrospective a été menée au cabinet du Docteur Arthur Brincat (Toulon) et toutes les interventions réalisées par ce même opérateur. Toutes les procédures cliniques ont été réalisées en conformité avec la Déclaration d’Helsinki et chaque patient a fourni un consentement éclairé écrit.

Tous les patients ont suivi une séance d’enseignement et motivation à l’hygiène, bilan de sondage et, si nécessaire, une thérapeutique initiale parodontale et instrumentation sous-gingivale ultrasonique.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : diagnostic de récession unitaire RT1 ou RT2 sur une incisive mandibulaire, absence de parodontite, absence de pathologies ou d’état contre-indiquant la chirurgie parodontale (diabète non équilibré, grossesse, allaitement), absence de traitement pouvant affecter le parodonte, score de plaque ≤ 20 %.

Les critères d’exclusion étaient les suivants : traitement endodontique et/ou restaurateur inadéquat ; fumeur. Trente patients ont été recrutés, 25 femmes et 5 hommes, âge moyen 30,18 ans, tranche d’âge : 19-54 ans.

Après anesthésie locale, un lambeau tunnelisé et avancé coronairement a été effectué (TCAF). La conception du lambeau a été choisie en fonction de la perte d’attache mésiale et distale : côté CAF avec la papille la « plus haute » (perte d’attache la plus faible), côté tunnel pour la papille avec la perte d’attache la plus importante. Si les papilles mésiale et distale présentent un niveau de perte d’attache similaire, l’élévation de la papille et l’incision verticale sont réalisées du côté de la papille ayant la hauteur et la largeur les plus importantes.

Le niveau de l’incision horizontale permettant de créer la papille chirurgicale trapézoïdale suit les recommandations établies pour les lambeaux avancés coronairement conventionnels ; elle est donc réalisée à une distance équivalente à la hauteur de la récession auquel est ajouté 1 mm apicalement au sommet de la papille (fig. 1). Une incision verticale légèrement divergente est ensuite pratiquée (fig. 2). Une lame de micro-chirurgie (MJK BW002) a été utilisée pour réaliser ces incisions ainsi que l’incision intrasulculaire sur la dent traitée (fig. 3).

Puis, la papille chirurgicale est disséquée en épaisseur partielle (fig. 4).

Pour obtenir une avancée passive du lambeau sans tension, il est nécessaire de tunneliser au moins une dent supplémentaire au-delà du site avec la récession. La zone vestibulaire de la dent et la papille avec la perte d’attache la plus importante ont été décollées à l’aide d‘instruments de tunnellisation (Deppeler) (fig. 5).

Le lambeau a ensuite été disséqué en épaisseur partielle au-delà de la ligne muco-gingivale à l’aide d’une lame de micro-chirurgie (MJK Spoon) à partir de l’incision verticale et de la papille chirurgicale. Le lambeau n’était considéré comme libéré sans tension que lorsqu’il pouvait atteindre passivement un niveau situé environ 2 mm au-dessus de la jonction amélo-cémentaire (JAC) ou de la ligne de recouvrement maximale [21] (fig. 6).

La papille anatomique incisée a été désépithélialisée à l’aide d’une micro-lame (MJK BW001) pour permettre l’ancrage et l’apport vasculaire à la fois pour la papille chirurgicale et pour le greffon, tandis que l’autre papille a été délicatement décollée de l’os interproximal et mobilisée à l’aide d’un décolleur à tunnel (fig. 7).

Après conditionnement mécanique de la racine avec une curette de Gracey (BBraun Aesculap) suivi d’un rinçage au sérum physiologique stérile, un greffon conjonctif prélevé au palais sous forme de greffe gingivale libre puis désépithélialisé sur table à la lame (15C) a été inséré par l’incision verticale (rendant la technique plus facile qu’un tunnel « classique » où cette insertion se fait par le sulcus) sous le tunnel avec un point en U (fil monofilament nylon 6/0 non résorbable) (fig. 8).

La hauteur du greffon était égale à la hauteur de la dénudation radiculaire totale et son épaisseur inférieure à 2 mm [22].

Le greffon a ensuite été suturé à la papille anatomique désépithélialisée à l’aide d’un point simple (fil monofilament nylon 6/0 résorbable). Une stabilisation complémentaire a été assurée par un point simple périosté apicalement (fil monofilament nylon 6/0 résorbable) (fig. 9).

Le lambeau a ensuite été avancé coronairement et fixé par des points suspendus (« sling ») entre la papille incisée et la papille tunnelisée, ainsi qu’entre la papille incisée et celle de la dent adjacente non incluse dans le lambeau (fil monofilament nylon 6/0 non résorbable). Un avancement coronaire de la papille tunnelisée a été obtenu grâce à un point « double cross » (fil monofilament nylon 6/0 non résorbable) autour du point de contact préalablement bloqué avec du composite, comme décrit par Zuhr et al. [23]. Dans certaines situations, un point collé sur la face vestibulaire ou un point « ceinture et bretelle » [24] a été ajouté. Enfin, l’incision verticale de décharge a été refermée avec des points simples (fil monofilament nylon 6/0 non résorbable) (fig. 9). Une sur-correction coronaire a toujours été recherchée [25, 26].

Selon les recommandations de Barootchi et Tavelli [20], les patients ont reçu une antibiothérapie systémique : amoxicilline 2 g/jour pendant sept jours à commencer la veille de l’intervention et 1 mg/kg/‌jour de prednisolone pendant 3 jours à commencer le matin de l’intervention. Pour le contrôle de la douleur, ont été prescrits 1 000 mg de paracétamol trois fois par jour pendant les premières 24 heures et ensuite en fonction des besoins du patient. Il a été conseillé à chaque patient de se rincer deux fois par jour avec une solution de digluconate de chlorhexidine à 0,2 % pendant la semaine suivant l’intervention puis avec une solution de digluconate de chlorhexidine à 0,12 % la semaine d’après. Les patients devaient appliquer un gel digluconate de chlorhexidine à 0,2 % sur la zone opérée et ne devaient pas se brosser sur cette zone jusqu’à la dépose des points. Les sutures ont été retirées à 14 jours après la chirurgie et les patients ont reçu pour instruction de reprendre le brossage des dents avec une brosse à dents souple post-chirurgicale 6,5/100 puis 15/100 jusqu’à un mois, lorsqu’une brosse à dents à poils souples 20/100 a été réintroduite. Chaque patient a bénéficié d’un nettoyage dentaire professionnel à un mois et à 6 mois postopératoires.

Le critère de jugement principal était le recouvrement moyen à 6 mois postopératoires (en millimètre et en pourcentage). Les critères de jugement secondaires étaient le recouvrement complet, le gain de hauteur de tissu kératinisé, le root coverage esthetic score (RES) [27] à 6 mois postopératoires (fig. 10).

Toutes les mesures cliniques ont été réalisées par un seul examinateur (AB) au départ et à 6 mois après la chirurgie. La récession a été calculée comme la distance de la jonction amélo-cémentaire au rebord gingival. La hauteur de tissu kératinisé a été calculée comme la distance du rebord marginal à la ligne muco-gingivale.

Résultats cliniques

Au total, 30 récessions ont été traitées dont 13 RT1 et 17 RT2.

La hauteur moyenne de la récession initiale était de 4,77 mm. La hauteur moyenne de tissu kératinisé de 0,63 mm.

Les résultats sont observés à six mois postopératoires. Le recouvrement moyen était de 4,1 ± 1,6 mm ou 87,64 ± 14,51 %. Le recouvrement complet a été obtenu dans 50 % des cas. La hauteur moyenne de tissu kératinisé était de 4,56 ± 1,1 mm (augmentation de presque 4 mm). Le RES était de 7,2 ± 1,76 (tableau 1).

Discussion

Dans les cas de récessions peu profondes, les techniques de tunnelisation peuvent rendre l’insertion du greffon techniquement difficile, avec un risque de traumatiser ou d’endommager le sulcus. L’incision verticale de la technique TCAF permet de gérer ces situations de manière plus sûre et plus prévisible.

Dans les récessions gingivales larges et étendues, la fermeture du lambeau peut être techniquement difficile avec une approche de tunnel fermé latéralement.

Dans ces situations, la technique TCAF constitue une alternative simplifiée, en offrant un meilleur accès pour le positionnement du greffon grâce à l’incision verticale, tout en préservant l’intégrité vasculaire du site receveur.

La préservation de l’intégrité d’une papille présentant une perte d’attache importante ou des dimensions réduites (étroite/peu haute) vise à éviter la nécrose ou le décollement du lambeau dans cette zone. En effet, une papille étroite ou peu profonde n’offre pas un lit receveur favorable à la survie d’un lambeau avancé coronairement. De plus, réaliser deux incisions verticales (V-CAF) sur un site comportant de telles papilles avec une seule récession peut compromettre la vascularisation du greffon et du lambeau.

À l’inverse, il a été suggéré que la technique du tunnel était moins invasive, qu’elle favorisait l’apport vasculaire au greffon et au lambeau, améliorait les résultats esthétiques et réduisait significativement la morbidité postopératoire pour le patient. Néanmoins, ses limites incluent un accès réduit et une stabilisation plus difficile du greffon, en comparaison avec la technique de lambeau positionné coronairement [28].

Le choix du TCAF au niveau antérieur mandibulaire est indiqué lorsqu’au moins une papille est adéquate en hauteur et largeur, et que la technique permet un bon accès, une insertion facile du greffon, une dissection musculaire aisée, ainsi qu’un déplacement vertical comparable à celle décrite pour le vCAF.

Sculean a proposé une modification du tunnel pour les récessions unitaires, impliquant une fermeture latérale [29]. Toutefois, cette approche est surtout adaptée aux récessions étroites. Il obtient, sur 24 récessions mais non limitées aux incisives (5 canines), un recouvrement moyen de 4,94 mm (96 %) et un recouvrement complet de 70 %. Ces résultats sont meilleurs que les nôtres : 10 % de recouvrement moyen (ou 1 mm) et 20 % de recouvrement complet supplémentaire.

Cependant, dans notre série de cas, une amélioration significative du phénotype tissulaire est notée, avec un gain moyen de tissu kératinisé de 4,56 mm. Cette modification du phénotype, initiée par la greffe de tissu conjonctif, semble avoir été amplifiée par le TCAF, qui permet une stabilisation efficace du greffon tout en limitant l’ouverture du lambeau et en préservant l’intégrité de la papille la plus fragile ainsi que la vascularisation du site.

Par ailleurs, le type de greffon utilisé dans notre série de cas (prélevé au palais superficiel puis désépithélialisé) pourrait aussi avoir joué un rôle. En effet, ce type de prélèvement, issu d’une greffe gingivale libre, est principalement composé de lamina propria, avec peu de tissu adipeux ou glandulaire, ce qui pourrait expliquer l’amélioration substantielle du phénotype observée après TCAF + CTG comparés aux résultats de Sculean avec un prélèvement de conjonctif profond en mono-incision [30-33].

Ainsi, Barootchi et al. ont publié l’importance d’augmenter le phénotype des tissus mous lors d’un recouvrement radiculaire pour garantir la stabilité des résultats à long terme où ils ont démontré que l’épaisseur gingivale et la largeur kératinisée obtenues à 6 mois déterminent la stabilité de la marge gingivale à 10 ans. La présence d’au moins 1,5 mm de tissu kératinisé et de 1,46 mm d’épaisseur gingivale est corrélée à la stabilité à long terme de la gencive marginale [34].

Toutefois, ces observations restent spéculatives et devront être confirmées par des essais cliniques randomisés bien conçus. Les limites de cette série de cas sont l’absence de groupes témoins traités par une autre technique chirurgicale, le nombre modéré de patients (30) et le recul à court terme (6 mois).

D’autres approches sont également possibles (CAF conventionnel, VCAF, TUN, VISTA, tunnel fermé latéralement, etc.). Il ne s’agit pas de revendiquer la supériorité d’une technique sur une autre, mais il est bon de rappeler que le TCAF est également une option valable.

Conclusion

Le traitement des récessions gingivales au niveau antérieur mandibulaire est généralement considéré comme plus complexe que dans d’autres régions, en raison de difficultés anatomiques (phénotype fin, attaches frenales, traction musculaire importante, petites papilles, concavités radiculaires…).

Cet article décrit l’application de la technique du lambeau tunnelisé et tracté coronairement (TCAF) en combinaison avec un greffon conjonctif (CTG) pour le traitement de récessions gingivales unitaires sur des incisives mandibulaires.

Cette approche pourrait améliorer l’apport vasculaire au lambeau et au greffon, optimiser les résultats cliniques, esthétiques tout en facilitant la procédure dans une zone techniquement complexe, en comparaison avec les techniques chirurgicales conventionnelles.

Néanmoins, d’autres études avec une taille d’échantillon adéquate et des groupes comparatifs seront nécessaires pour confirmer ces résultats préliminaires.

La même approche pourrait être utilisée avec des substituts de tissu mou (à condition d’avoir une bande de gencive kératinisée initialement, faute de quoi un greffon conjonctif est nécessaire) et pourrait permettre d’augmenter une papille tout en réalisant un recouvrement radiculaire, en tunnelisant la papille déficiente, mais des études complémentaires seront nécessaires.