Contexte clinique initial
Réalisation d’une radiographie panoramique dans le cadre d’un bilan orthodontique chez un patient âgé de 17 ans, sans symptomatologie douloureuse.
Quiz 1
Quelle anomalie radiologique observez-vous sur cette radiographie panoramique ?
Comment la nommeriez-vous ?
Quels diagnostics différentiels pourraient être évoqués ?
Quels examens complémentaires et/ou quelle conduite à tenir recommanderiez-vous ?
Réponse 1
Observations : Outre les constatations habituelles (dents dévitalisées, point sur les 3e molaires, etc.) et outre la calcification des ligaments stylo-hyoïdiens droit et gauche, on observe en regard de la dent 36, au niveau sous-apical, une image radio-opaque arrondie, bien limitée, indépendante des racines. La dent 36 apparaît vitale, indemne de lésion carieuse ou de remaniement péri-apical.
Interprétation : L’aspect évoque en première intention une ostéosclérose idiopathique. Une lithiase salivaire (ou sialolithiase, affection définie par la formation de calculs ou sialolithes) pourrait également être discutée, de même qu’un ostéome périphérique (tumeur bénigne constituée d’os dense normal) en projection sur ce cliché. Toutefois, la morphologie et la localisation sont en faveur d’une forme idiopathique.
Conduite à tenir : Un suivi radiologique régulier est à préconiser au moyen d’une radiographie panoramique tous les deux ans. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire en l’absence d’évolution atypique ou de caractéristiques radiographiques suspectes. Si nécessaire, pour asseoir définitivement le diagnostic, un CBCT peut être réalisé (petit champ : champ 4×4, dose 188mGy.cm², voxel 125 µ).
Contexte clinique Quiz 2
Réalisation d’une radiographie panoramique chez un patient âgé de 62 ans, sans/avec symptomatologie douloureuse.
Quiz 2
Quelle anomalie radiologique observez-vous sur cette radiographie panoramique ?
Comment la nommeriez-vous ?
Quels diagnostics différentiels pourraient être évoqués ?
Quels examens complémentaires et/ou quelle conduite à tenir recommanderiez-vous ?
Réponse 2
Observations : Outre les constatations habituelles (dents dévitalisées, dents absentes, bascule dentaire, atteinte parodontale terminale des 26 et 28, nombreuses restaurations, image périapicale évocatrice en 44, etc.), on note en région molaire mandibulaire droite une image mixte radio-claire et radio-opaque, aux contours bien définis mais à l’aspect irrégulier, sans signe d’expansion corticale ni atteinte des structures avoisinantes (avec toutes les réserves d’interprétation concernant les images en 2D).
Interprétation : Cet aspect peut correspondre à plusieurs entités avec en premier lieu l’ostéosclérose idiopathique ou l’ostéite condensante. Toutefois, l’aspect radio-clair péri-lésionnel doit faire éliminer une lésion du spectre « fibro-ossifiant » (dysplasie osseuse, dysplasie cémentaire focale ou encore fibrome ossifiant).
Conduite à tenir : La réalisation d’un CBCT est indiquée afin de mieux caractériser la lésion et analyser ses rapports avec les structures avoisinantes. La zone d’intérêt correspond à la région mandibulaire droite en regard de 44 à 46, un moyen champ est donc recommandé. La prescription doit mentionner : champ 8×8, dose 720mGy.cm², voxel 125µ.
La question d’une éventuelle biopsie peut être posée : selon l’interprétation des images 3D, elle pourra être envisagée si une intervention chirurgicale est programmée pour l’exérèse de cette lésion. En revanche, en l’absence de symptômes et devant la forte probabilité d’une ostéite condensante, la biopsie ne paraît pas indispensable.
La stratégie thérapeutique dépendra donc du diagnostic final.
Contexte clinique Quiz 3
Réalisation d’une radiographie panoramique dans le cadre d’un bilan orthodontique chez un patient âgé de 11 ans, sans symptomatologie douloureuse.
Quiz 3
Quelle anomalie radiologique observez-vous sur cette radiographie panoramique ?
Comment la nommeriez-vous ?
Quels diagnostics différentiels pourraient être évoqués ?
Quels examens complémentaires et/ou quelle conduite à tenir recommanderiez-vous ?
Réponse 3
Observations : Outre les constatations habituelles (axe d’éruption mésial pour 15, note sur les 3es molaires, etc.), on observe en région molaire mandibulaire gauche et droite : en regard de la dent 36, au contact étroit de la racine mésiale, la présence d’une opacité bien définie. Entre les dents 46 et 47, une opacité comparable, également bien individualisée.
Interprétation : en regard de la 36 : L’aspect est évocateur d’une ostéosclérose idiopathique. Toutefois, une ostéite condensante secondaire à la proximité radiculaire mésiale doit être discutée. Le diagnostic différentiel doit inclure un cémentoblastome (tumeur cémentaire bénigne, touchant préférentiellement la première molaire mandibulaire). Celui-ci peut être discuté sur des critères cliniques (douleur et/ou gonflement de la zone concernée) et radiologique. Dans le cas présent, l’absence de liseré radio-clair périphérique et d’une réelle continuité avec la racine dentaire plaident en faveur d’une ostéosclérose idiopathique ou d’une ostéite condensante.
Entre 46 et 47 : l’aspect est également compatible avec une ostéosclérose idiopathique ou une ostéite condensante.
Conduite à tenir : La réalisation d’un CBCT est indiquée afin de confirmer le diagnostic, de préciser les rapports anatomiques et de planifier une éventuelle prise en charge. La zone d’intérêt étant localisée en regard de la dent 36 et entre les dents 46 et 47, deux petits champs sont indiqués. La prescription doit mentionner : champ 4×4, dose 188mGy.cm², voxel 125 µ.
Si l’hypothèse d’une ostéosclérose idiopathique ou d’une ostéite condensante est confirmée, il conviendra de mettre en place une surveillance radiologique régulière (panoramique tous les deux ans).
Contexte clinique Quiz 4
Réalisation d’une radiographie panoramique dans le cadre d’un bilan orthodontique chez un patient âgé de 8 ans, sans symptomatologie douloureuse.
Quiz 4
Quelle anomalie radiologique observez-vous sur cette radiographie panoramique ?
Comment la nommeriez-vous ?
Quels diagnostics différentiels pourraient être évoqués ?
Quels examens complémentaires et/ou quelle conduite à tenir recommanderiez-vous ?
Réponse 4
Observations : Outre les constatations habituelles (résorption atypique de 16 sur 55, historique de résorption atypique de 65 par 26, etc.), on note en région molaire mandibulaire droite, au-dessus du germe de la 47, une opacité irrégulière, bien définie, parsemée de petites structures évoquant des formations osseuses ou dentaires. On peut noter le contour radio-clair de la lésion.
Interprétation : Cet aspect est évocateur d’un odontome, probablement de type complexe. L’hypothèse d’une ostéite condensante ou d’une ostéosclérose idiopathique est écartée par le contour radio-clair de la lésion.
Conduite à tenir : La réalisation d’un CBCT est justifiée pour confirmer le diagnostic, préciser les rapports anatomiques et planifier la prise en charge. La zone d’intérêt étant localisée en regard de la dent 48, un petit champ est indiqué. La prescription doit mentionner : champ 4×4, dose 188mGy.cm², voxel 125 µ. Si le diagnostic de l’odontome est confirmé, la conduite à tenir sera son exérèse chirurgicale, une analyse anatomopathologique de la pièce, suivie du contrôle de l’évolution du germe de la 48.
PARTIE THÉORIQUE
L’ostéosclérose idiopathique (OI)
Définition, caractéristiques et aspects radiologiques
L’ostéosclérose idiopathique (OI) – souvent nommée dense bone islands dans la littérature anglo-saxonne – se présente le plus souvent comme une lésion asymptomatique, localisée, de forme arrondie, elliptique ou irrégulière, radio-opaque, correspondant à de l’os dense vital, sans signe inflammatoire, dysplasique ou néoplasique (à croissance non expansive) aux examens radiographiques et histologiques [1, 2, 3]. Elles doivent donc être différenciées des lésions d’origine inflammatoire, comme l’ostéite condensante, entre autres ou tumorales. Bien qu’elles soient fréquemment observées dans les maxillaires, elles peuvent également concerner d’autres os, comme le bassin ou les os longs. Peu de travaux ont suivi son évolution au long cours, mais généralement, elle reste dans le temps, tant en taille qu’en forme, et ne nécessite pas de traitement. Selon notre expérience, elles peuvent aussi régresser spontanément.
À l’imagerie, cette lésion radio-opaque apparaît homogène, bien limitée, et à densité augmentée [4]. Asymptomatique, l’OI est généralement découverte fortuitement lors de radiographies réalisées pour d’autres motifs [5]. Leur taille varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres de diamètre (jusqu’à 7 cm dans certains cas extrêmes) [6]. Elles peuvent siéger aux apex radiculaires, entre les racines ou dans une zone éloignée des dents, avec une nette prédilection pour la région prémolaire-molaire mandibulaire [7].
Prévalence
L’étude Sisman et al. [7], portant sur l’analyse de 2 211 panoramiques, a rapporté une prévalence de 6,1 %. Toutefois, selon la littérature, cette prévalence varie d’une étude à l’autre, entre environ 2 et 10 %. Certaines recherches ont également suggéré des différences de prévalence selon les origines ethniques [8, 9]. L’OI peut survenir à tout âge et, dans la plupart des études, sans prédilection de genre.
Hypothèses étiologiques
L’OI peut être considérée comme une variation développementale de l’architecture osseuse normale. Plusieurs étiologies ont été proposées : fragments radiculaires, dépôts osseux réactionnels [8], variations anatomiques intra-osseuses. Toutefois, les causes exactes demeurent incertaines.
Interaction avec le traitement orthodontique
Wang et al. [10] ont étudié l’évolution de l’OI dans le temps et son interaction avec les déplacements orthodontiques sur un échantillon de 571 patients, avec un groupe témoin pour comparaison. Leurs résultats n’ont mis en évidence ni entrave au mouvement dentaire ni résorption radiculaire externe, ni allongement de la durée du traitement orthodontique. De même, aucune complexification du traitement orthodontique n’a été observée. Les tentatives de corréler la taille et la localisation des lésions aux dents se sont révélées négatives (p = 0,097), suggérant que l’évolution de l’OI n’était pas influencée par les forces orthodontiques. Cependant, certaines publications rapportent des situations, certes rares, mais plus complexes. Huang et al. [11] ont décrit le cas d’une patiente présentant, après deux années de traitement orthodontique, un espace persistant entre la prémolaire et la canine mandibulaires (espace d’extraction résiduel). La radiographie périapicale initiale avait montré une lésion radiopaque, diagnostiquée comme une OI dans la zone concernée. Suspectant que l’os ostéosclérotique puisse entraver le déplacement orthodontique et empêcher la fermeture de cet espace, l’exérèse de la lésion fut réalisée. L’analyse histopathologique a confirmé le diagnostic d’OI, avec présence de travées d’os lamellaire dense et des tissus médullaires fibreux, sans infiltrat inflammatoire chronique. Cinq mois après l’intervention, l’espace avait pu être fermé par le traitement orthodontique. Néanmoins, une récidive de la lésion fut observée cinq mois plus tard, la lésion étant toujours présente deux puis huit ans après l’excision. Dans ce cas, l’OI a donc entravé le déplacement orthodontique. De ce fait, il reste difficile de conclure définitivement à l’absence de relation entre OI et traitement orthodontique.
Ostéoscléroses sur radiographie panoramique : un diagnostic différentiel parfois complexe !
Le diagnostic différentiel des ostéoscléroses maxillaires demeure parfois complexe, en particulier lorsque aucune cause objective ne peut être identifiée. Par ailleurs, la littérature reste parfois confuse dans l’utilisation de la terminologie employée pour désigner les différents processus scléreux touchant les maxillaires [12].
Sans ambition d’exhaustivité quant aux pathologies susceptibles d’expliquer une opacité visible sur une radiographie panoramique, il convient de préciser que dans la majorité des cas, il s’agit de découvertes fortuites, mises en évidence lors d’un examen de routine dans le cadre d’un bilan dentaire, généralement asymptomatiques et dépourvues de toute manifestation douloureuse. L’ostéosclérose idiopathique (OI) et l’ostéite condensante constituent les lésions scléreuses les plus fréquemment rencontrées au niveau des maxillaires [13]. En raison de leurs caractéristiques communes [12], leur distinction diagnostique peut s’avérer difficile.
L’ostéite condensante [12] – également appelée ostéite sclérosante ou ostéosclérose réactionnelle – correspond à une sclérose osseuse généralement asymptomatique, secondaire à un processus inflammatoire ou infectieux. Elle se manifeste le plus souvent au niveau de l’apex des dents dévitalisées, mais peut également être observée sur des dents vitales, notamment à la suite d’un traumatisme occlusal. Les principaux facteurs impliqués dans cette lésion réactionnelle incluent la pulpite chronique, la nécrose pulpaire (infection du canal pulpaire) ou encore une réaction à l’obturation canalaire (gutta-percha), bien que son origine exacte demeure discutée. Globalement, elle est considérée comme la conséquence d’une irritation chronique de faible intensité des tissus périapicaux, stimulant l’activité ostéoblastique et entraînant un épaississement osseux localisé. Radiologiquement, l’ostéite condensante se caractérise par une zone radio-opaque dense et homogène, intimement liée à l’apex de la dent concernée, souvent associé à un élargissement de l’espace parodontal élargi et à une perte de la lamina dura [12]. Histologiquement, on retrouve un tissu osseux lamellaire mature, très corticalisé et compact, peu inflammatoire et décoré de nombreuses lignes d’apposition. Ces appositions témoignent du remaniement osseux que subit l’os spongieux alvéolaire en se rapprochant de plus en plus d’un os cortical avec le temps.
Un des enjeux majeurs réside dans la distinction entre les lésions bénignes non tumorales, les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes. Les premières sont le plus souvent asymptomatiques, bien limitées, stables dans le temps et découvertes fortuitement lors d’examens radiographiques de routine. Les secondes, en revanche, peuvent se manifester par une évolution rapide, des contours mal définis, des images le plus souvent radio-claires, la présence d’une asymétrie osseuse, une atteinte corticale, voire des signes cliniques associés (douleurs, tuméfaction, mobilité dentaire, troubles de la sensibilité). Le suivi radiographique régulier constitue donc un élément clé : il permet de surveiller d’éventuelles modifications, telles qu’une augmentation de taille, une altération des limites, l’apparition de zones mixtes lytiques et scléreuses ou encore une extension aux structures adjacentes. En présence d’une évolution atypique ou de caractéristiques radiographiques suspectes, la réalisation d’une biopsie s’impose afin d’établir un diagnostic histologique (figure ci-dessous). En fonction des résultats histopathologiques, et du caractère expansif ou non de la lésion, la stratégie thérapeutique appropriée pourra être définie.
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