Les déchirures cémentaires correspondent à un détachement partiel ou complet du cément. Leur prévalence est estimée entre 2 et 5 % [1, 2], mais leur reconnaissance clinique demeure insuffisante. Cela conduit à des erreurs diagnostiques fréquentes entraînant des thérapeutiques inadaptées [3]. Les facteurs prédisposants se répartissent en deux catégories : facteurs internes (structure cémentaire, âge, type de dent (incisives et prémolaires), pathologies systémiques) et facteurs externes (traumatismes, surcharge occlusale, maladie parodontale) [4]. La présence d’une déchirure cémentaire constitue par ailleurs un facteur local favorisant l’apparition ou la progression d’une parodontite [5]. Le diagnostic repose sur l’imagerie, avec un apport déterminant du CBCT lorsque la localisation radiculaire rend la lésion invisible en 2D [6]. La déchirure cémentaire constitue une cause encore sous-estimée de perte d’attache, d’abcès récidivants, de lésions infra-osseuses et d’échecs de traitements parodontaux et endodontiques [7]. Son évolution peut être lente et silencieuse, retardant ainsi le diagnostic. La prise en charge des déchirures cémentaires ne fait pas consensus aujourd’hui et dépendra de la localisation, de l’extension de la déchirure, de la perte osseuse et de l’accessibilité chirurgicale. Le traitement vise avant tout l’élimination complète du fragment cémentaire, condition indispensable à la cicatrisation parodontale [8]. Plusieurs stratégies, pouvant être utilisées séparément ou en combinaison, sont rapportées dans la littérature : dépose du fragment cémentaire, traitement parodontal chirurgical avec régénération, chirurgie endodontique, avulsion intentionnelle et extraction [9-11].
Les deux cas cliniques présentés illustrent deux situations distinctes de déchirure cémentaire tant dans leur diagnostic que dans leur prise en charge. Dans le premier cas, la déchirure a été diagnostiquée cliniquement et radiographiquement à un stade précoce. Son accessibilité a permis une prise en charge conservatrice, reposant sur une chirurgie parodontale associée à un traitement endodontique. Dans le second cas, la déchirure n’a été mise en évidence que lors d’un examen d’imagerie tridimensionnelle, réalisé secondairement devant des signes cliniques persistants. L’extension de la lésion et son pronostic défavorable ont conduit à une indication d’avulsion. Ces deux cas soulignent à la fois l’intérêt majeur du CBCT dans le diagnostic d’une déchirure cémentaire et la variabilité du pronostic selon la précocité de la prise en charge.
À travers ces deux cas, la question clinique posée est la suivante : comment orienter la prise en charge d’une déchirure cémentaire entre traitement conservateur et extraction, en fonction des données cliniques et radiologiques ?
Cas clinique 1
Une patiente de 83 ans est adressée pour un abcès récurrent sur la dent 11, évoluant depuis une dizaine d’années. Elle rapporte des douleurs spontanées et provoquées, avec exsudat purulent. Ses antécédents incluent un traumatisme dentaire ancien (à l’âge de 10 ans) ayant entraîné une fracture de l’angle mésial de 22.
L’examen clinique met en évidence une percussion et une palpation vestibulaire sensibles, un test de sensibilité pulpaire négatif sur 11 (positif sur 12), une mobilité de grade 2, un sondage pathologique de 7 mm en mésial avec suppuration (fig. 1).
La radiographie rétro alvéolaire révèle un rétrécissement du canal, une lésion apicale et un défaut osseux angulaire profond atteignant le tiers apical, associé à un fragment cémentaire partiellement détaché sur la face mésiale (fig. 2).
Le diagnostic de parodontite apicale chronique et de lésion infra-osseuse associée à une déchirure cémentaire est retenu. Trois options thérapeutiques peuvent alors être envisagées : abstention, traitement endodontique associé à un traitement parodontal non chirurgical, ou traitement endodontique suivi d’une chirurgie parodontale. L’abstention est exclue du fait de la symptomatologie. Le traitement non chirurgical est écarté, car la dépose du fragment cémentaire serait réalisée sans contrôle visuel, avec un taux d’échec élevé [12]. Le plan de traitement retenu consiste en un traitement endodontique initial afin d’éliminer la source infectieuse, stabiliser l’environnement biologique et permettre une chirurgie parodontale prévisible.
Le traitement endodontique est effectué (fig. 3). La symptomatologie imposant une prise en charge rapide, la cicatrisation radiologique apicale n’a pas été attendue avant de réaliser la chirurgie.
Après élimination des biofilms supra-gingivaux (fig. 4a), une incision intra sulculaire vestibulaire de 11 à 21 est pratiquée (fig. 4b), prolongée en palatin afin de préserver la papille (fig. 4c et d).
Le décollement du lambeau expose le défaut intra-osseux et le fragment cémentaire (fig. 5a et b).
Le fragment cémentaire est ainsi détaché et la portion adhérente est soigneusement éliminée lors du débridement. Le tissu de granulation est éliminé à l’aide de curettes. La surface radiculaire est décontaminée par traitement ultrasonique jusqu’à obtention d’un aspect lisse sans marche cémentaire (fig. 5c et d). Des aides optiques sont utilisées durant l’ensemble du geste.
Le défaut est ensuite comblé par un substitut osseux (Bio-Oss, Geistlich) (fig. 6a) et compacté pour assurer la stabilité tridimensionnelle (fig. 6b). Le lambeau est repositionné et suturé avec du Vicryl 5 0 (fig. 6c et d).
La radiographie post opératoire confirme l’élimination complète du fragment cémentaire et la bonne adaptation du biomatériau (fig. 7).
À 2 mois, la patiente ne présente plus de douleur ni de suppuration spontanée et provoquée et aucun signe radiologique de récidive n’est observé (fig. 8).
Discussion
La déchirure cémentaire impose une gestion chirurgicale dès qu’un défaut osseux profond et une perte d’attache sont associés [13]. Le traitement non chirurgical est insuffisant car il ne permet pas un accès visuel, condition indispensable pour assurer la dépose complète du fragment cémentaire [14]. Dans le cas présent, la lésion était visible en 2D car située en mésial ; un examen 3D n’était donc pas indiqué. Lorsque la déchirure se situe sur les faces vestibulaires ou palatines, seul le CBCT permet une localisation fiable.
La dépose du fragment cémentaire est essentielle. Cette patiente avait consulté de multiples chirurgiens-dentistes et effectué de nombreux traitements parodontaux (non chirurgicaux) sans aucun résultat stable. Le traitement parodontal chirurgical a permis d’éliminer le facteur favorisant l’infection et l’inflammation du site.
Dans ce cas, le substitut osseux apporte une architecture minérale permettant la stabilisation du caillot, la conduction osseuse et le maintien du volume au cours du remodelage, éléments essentiels dans un défaut profond.
Le suivi du patient est primordial dans la prise en charge des déchirures cémentaires. En effet, des récidives et échec de traitement peuvent survenir avec l’apparition d’une nouvelle déchirure.
Cas clinique 2
Un patient de 80 ans est adressé au service d’Odontologie Conservatrice et Endodontique de Strasbourg pour la prise en charge de la dent 41, dans un contexte de parodonte sain réduit avec antécédent de parodontite (Classification de Chicago). Une image radioclaire mésiale est mise en évidence sur la radiographie rétro alvéolaire (fig. 9a). Malgré les thérapeutiques parodontales, la lésion augmente rapidement de volume, triplant de taille en six mois (fig. 9b).
Le traitement endodontique est réalisé du fait de l’atteinte apicale de la lésion et de la symptomatologie douloureuse à la percussion. Six mois plus tard, et malgré le traitement endodontique, la lésion poursuit sa progression. La dent 41 présente une sensibilité marquée à la percussion et à la palpation, une mobilité de grade 3 et un abcès lingual est observé, avec un sondage pathologique de 10 mm en mésial (fig. 10).
Au vu de l’échec du traitement endodontique, un examen CBCT est prescrit. Celui ci révèle une déchirure cémentaire en « U » [15] entourant le tiers apical, présente en vestibulaire et en lingual. La perte osseuse associée atteint l’apex. Cette déchirure, pourtant étendue, était totalement invisible sur les radiographies 2D (fig. 11).
Compte tenu de l’effondrement osseux, les options conservatrices comme la chirurgie endodontique ou avulsion réimplantation sont contre indiquées. L’avulsion est retenue. Sous champ opératoire (fig. 12a et b), une contention Superbond de 33 à 43 est réalisée (fig. 12c). La racine de 41 est sectionnée (fig. 12d) puis avulsée (fig. 12e), suivie d’une suture au Vicryl 5 0.
Les fragments cémentaires partiellement et totalement détaché sont nettement visibles sur la racine extraite, s’étendant sur les deux tiers radiculaires en lingual (fig. 13a) et un tiers en vestibulaire (fig. 13b).
Trois mois après l’extraction, une attelle coulée collée métallique est posée permettant le remplacement de 41 (fig. 14a et b). Les symptômes ont disparu et la zone linguale est cicatrisée.
Discussion
Dans ce second cas, l’évolution de la déchirure cémentaire a été associée à une perte osseuse d’une ampleur exceptionnelle et d’une rapidité inhabituelle, largement disproportionnée par rapport à la symptomatologie initiale. La destruction parodontale était déjà avancée et irréversible au moment de la réalisation du CBCT, rendant toute approche conservatrice impossible. Cette situation souligne un point critique : le retard diagnostique a conditionné le pronostic. Si la déchirure cémentaire avait été identifiée plus tôt, notamment par un recours anticipé à une imagerie 3D en petit champ, moins irradiante et plus adaptée à ce type de suspicion, une prise en charge conservatrice aurait pu être envisagée et la dent potentiellement préservée. L’intégration systématique des déchirures cémentaires dans les diagnostics différentiels des lésions infra-osseuses évolutives, surtout lorsqu’elles progressent malgré un traitement parodontal ou endodontique adéquat, apparaît donc essentielle pour orienter plus précocement la démarche diagnostique et éviter des pertes dentaires évitables [16].
Ce cas confirme également que le traitement endodontique reste potentiellement inefficace lorsque la perte osseuse est secondaire à une déchirure cémentaire.
La figure 15 présente l’arbre décisionnel de prise en charge proposé pour les déchirures cémentaires, en intégrant les éléments cliniques, radiologiques et les différentes options thérapeutiques.
Conclusion
Ces deux cas cliniques illustrent les présentations contrastées des déchirures cémentaires et les différentes thérapeutiques possibles. L’examen 3D sera nécessaire dans la plupart des cas. Il permettra de visualiser dans les 3 dimensions de l’espace la déchirure, d’estimer sa longueur, la position radiculaire. Il permet d’optimiser la stratégie diagnostique et thérapeutique. La prise en charge des déchirures cémentaires repose sur une identification précoce, une analyse radiologique rigoureuse et une stratégie thérapeutique guidée par l’accessibilité et le degré de perte osseuse.
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