Utilisation de bains de bouche antiseptiques pour réduire le risque d’aérobiocontamination par des coronavirus infectant l’être humain

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Cet article fait partie du dossier : Covid-19

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Résultats préliminaires d’une revue systématique de la littérature

Pour limiter le risque d’aérobiocontamination par le SARS-CoV-2, le recours à des bains de bouche antiseptiques préopératoires a été proposé dans plusieurs publications internationales. Nous vous proposons de prendre connaissance des résultats préliminaires d’une revue systématique de la littérature.


Frédéric Duffau – Chirurgien-dentiste – Exercice privé
Mathilde Myara – Chirurgien-dentiste – Exercice privé
Florian LaurentChirurgien-dentiste – Exercice privé – Référent national ordinal COVID-19
Sonia Burrel – Virologue, MCU-PH, AP-HP, GHU Pitié-Salpêtrière Paris, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Service de Virologie, CNR Herpèsvirus (laboratoire associé HSV), SU-INSERM UMR-S 1136 Team 3 THERAVIR IPLESP ; membre de la Société Française de Microbiologie (SFM)
Stéphane Derruau – Chirurgien-dentiste, MCU-PH, CHU de Reims, Service hospitalier de Chirurgie Orale, Pôle de Médecine Bucco-dentaire, Laboratoire de recherche EA 7506 BioSpecT
Philippe Kemoun – Chirurgien-dentiste, PU-PH, Université Paul-Sabatier de Toulouse. Service Hospitalier Pôle Odontologie Laboratoire de recherche Stromalab, INSERM/CNRS/Université Paul Sabatier
Agnès Bloch-Zupan – Chirurgien-dentiste, PU-PH, Université de Strasbourg, Faculté de Chirurgie Dentaire, Laboratoire de recherche, Institut de Génétique et de Biologie Moléculaire et Cellulaire, IGBMC, INSERM U1258, CNRSUNISTRA, UMR 7104
Laurent Devoize – Chirurgien-dentiste, PU-PH, CHU de Clermont-Ferrand, Service hospitalier, Pôle Spécialités médicales et chirurgicales, Laboratoire Unité INSERM/UCA 1107 NeuroDol Trigeminal Pain and Migraine
Philippe Lesclous  – Chirurgien-dentiste, PU-PH, Université de Nantes, Service Hospitalier, Pôle Chirurgie Buccale, Laboratoire d’ingénierie ostéo-articulaire et dentaire
Jérôme Bouchet – Virologiste, MCF, Université de Paris, Faculté de Chirurgie Dentaire, Laboratoire de recherche EA 2496 Pathologies Orofaciales, Imagerie et Biothérapies
Sophie Jung – Chirurgien-dentiste, MCU-PH, Université de Strasbourg, Faculté de Chirurgie Dentaire, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Pôle de Médecine et de Chirurgie Bucco-dentaires Laboratoire de recherche INSERM UMR-S 1109 Immuno-Rhumatologie Moléculaire
Sandrine Lorimier – Chirurgien-dentiste, PU-PH, Université de Reims Champagne-Ardenne, CHU de Reims, Pôle de Médecine Bucco-dentaire, Laboratoire de recherche EA 4694, GRESPI, Groupe de Recherche En Sciences Pour l’Ingénieur
Ali Nassif – Chirurgien-dentiste, ATER, AHU, Université de Paris, Faculté de Chirurgie Dentaire, Laboratoire de physiopathologie orale et moléculaire, équipe Berdal INSERM UMR1138, CRC


Le SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) est un nouveau coronavirus infectant l’être humain, responsable de la pandémie de COVID-19 [1]. La principale voie de transmission est aérienne via l’expulsion de gouttelettes de salive lors de la toux ou de l’éternuement d’un individu infecté [2, 3]. Par leur proximité immédiate avec la cavité orale, les chirurgiens-dentistes et les assistantes dentaires sont ainsi fortement exposés au virus, notamment lors d’actes générateurs d’une aérobiocontamination. Celle-ci se traduit par la mise en suspension de la salive potentiellement contaminée dans un aérosol. Ces aérosols sont principalement générés par l’utilisation d’instruments rotatifs ou ultrasonores, mais également lors de l’usage des seringues air/eau [4, 5].

Pour réduire l’exposition des chirurgiens-dentistes, de l’équipe soignante et des patients au SARS-CoV-2, plusieurs auteurs ont proposé que les patients réalisent un bain de bouche antiseptique systématique avant tout examen ou soin bucco-dentaire, avec pour objectif de réduire la potentielle charge virale dans la cavité orale [6, 7], extrapolant la diminution de l’aérosolisation de bactéries orales obtenues de la sorte dans plusieurs essais cliniques [8]. À ce jour, aucune étude sur le SARS-CoV-2 et les bains de bouche n’a été publiée pour confirmer cette hypothèse. C’est pourquoi beaucoup de protocoles et revues de littérature proposés s’appuient sur des données scientifiques émanant d’études in vitro ou animales portant sur d’autres coronavirus infectant l’être humain, mais aussi sur des coronavirus infectant les animaux [6, 7, 9-12]. De ces protocoles résulte une certaine confusion, certains recommandant l’utilisation de la chlorhexidine, d’autres du peroxyde d’hydrogène, ou encore de la povidone iodée.

Afin de rédiger des recommandations fiables, le Docteur Florian Laurent, référent national ordinal Covid-19, a demandé à l’ensemble des signataires de cet article de réaliser une revue systématique de la littérature visant les objectifs suivants :
– l’identification d’antiseptiques oraux capables de désactiver les coronavirus infectant l’être humain dans la cavité orale humaine ;
– l’identification d’antiseptiques oraux capables de désactiver les coronavirus infectant l’être humain in vitro.

La publication prochaine des données complètes est envisagée dans une revue scientifique internationale. En attendant, nous vous proposons ici les principales données relatives au processus de recherche des articles, les résultats préliminaires et les principaux éléments de discussion.

Matériel et méthode

Les résultats préliminaires ont été obtenus en réalisant une recherche électronique dans la base de données Medline. La formule de recherche combinait les mots-clés relatifs aux coronavirus infectant l’être humain d’une part, et les termes relatifs aux antiseptiques oraux d’autre part. Une recherche ascendante manuelle dans les ressources bibliographiques de ces études et de plusieurs revues de littérature fut ensuite réalisée. Ces recherches ont été réalisées par deux des auteurs (FD et MM) qui ont ensuite confronté leurs sélections.

• Antiseptiques oraux testés chez l’homme

Toutes les études réalisées chez l’homme devaient être retenues, de la série de cas avec ou sans contrôle jusqu’à l’étude randomisée et contrôlée. Elles devaient tester des bains de bouche antiseptiques chez des humains infectés par un coronavirus.

• Antiseptiques oraux testés in vitro

Les études retenues devaient tester une ou plusieurs molécules antiseptiques sur un ou plusieurs coronavirus infectant l’être humain in vitro. Les antiseptiques testés devaient être connus pour être déjà utilisés dans des bains de bouche et devaient être évalués à des concentrations utilisables en bain de bouche.

Résultats

• Antiseptiques oraux testés chez l’homme

À partir de la recherche bibliographique initiale, 34 publications d’études réalisées chez l’homme ont été trouvées. L’analyse de leurs résumés n’a permis de n’en retenir aucune car ces études ne présentaient pas de rapport direct avec les objectifs de cette revue systématique.

• Antiseptiques oraux testés in vitro

La recherche électronique a permis d’identifier 84 publications concernant l’utilisation d’antiseptiques in vitro. La lecture de plusieurs revues de littérature et de leurs ressources bibliographiques a également permis de compléter cette sélection avec 20 publications supplémentaires. Après élimination des doublons et des publications ne respectant pas les critères d’inclusion, 8 articles furent retenus pour la revue de littérature (tableau 1).

Parmi ces études in vitro, aucune n’a évalué l’efficacité d’un antiseptique susceptible d’être présent dans un bain de bouche sur le SARS-CoV-2.
La povidone iodée, utilisée avec des durées de contact variant de 15 secondes à 2 minutes, permet d’inactiver les souches de coronavirus HCoV (Human coronavirus)-229E, SARS-CoV (Severe acute respiratory syndrome virus) et MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome coronavirus) in vitro [13-16].
La chlorhexidine, testée avec des durées de contact variant de 5 à 60 minutes, ne parvient pas à inactiver HCoV-229E in vitro [17].

Le peroxyde d’hydrogène est efficace en une minute pour inactiver HCoV-229E in vitro, avec une formulation dite accélérée, dans laquelle des tensioactifs permettent d’améliorer la stabilité et l’efficacité du peroxyde d’hydrogène [18].

Aucune étude ne permet de déterminer l’efficacité du chlorure de cétylpyridinium, du triclosan, de l’hexétidine et des huiles essentielles composant les bains de bouche commercialisés.

Discussion

Jusqu’à fin 2019, six coronavirus infectant l’être humain étaient décrits : HCoV-OC43, -229E, -NL63, -HKU1, MERS-CoV et SARS-CoV-1. Les quatre premiers entraînent le plus souvent des infections respiratoires de sévérités faibles à modérées. Les deux derniers sont quant à eux responsables de pathologies respiratoires plus sévères pouvant engager le pronostic vital [19, 20]. Le SARS-CoV-2, responsable du Covid-19, est donc le septième coronavirus identifié capable d’infecter un sujet humain [1]. Il peut également provoquer des pathologies sévères potentiellement fatales.

Il a été montré que le virus était présent dans la salive chez l’homme [3, 21], et que les cellules des muqueuses orales exprimaient fortement à leur surface le récepteur ACE2 (enzyme de conversion de l’angiotensine 2) propices à l’adhésion du SARS-CoV-2 [22]. De plus, les glandes salivaires semblent être également un réservoir potentiel du SARS-CoV-2, notamment chez des patients asymptomatiques, pouvant expliquer une résurgence du virus dans la cavité orale lors de la salivation [23]. Ces observations placent ainsi la cavité buccale comme une importante zone à risque de transmission de ce pathogène.

Par ailleurs, il apparaît que le virus SARS-CoV-2 se transmet principalement par l’expulsion de microgouttelettes de salive lors de la toux ou de l’éternuement d’un sujet infecté [2]. Or durant les soins dentaires, il n’est pas rare que les patients toussent ou éternuent. L’aérosolisation salivaire provoquée par l’usage d’instruments rotatifs, ultrasoniques ou de la seringue air/eau pourrait également constituer un vecteur de contamination non négligeable [4, 5, 24]. Ainsi, un patient porteur du virus, symptomatique ou asymptomatique [25], représente une source de contamination des instruments et des surfaces, cause potentielle d’une contamination croisée par le contact avec les gants utilisés pour les soins [7, 26]. De surcroît, les aérosols générés pourraient rester en suspension dans l’air pendant plusieurs heures [27].

Ces éléments confortent l’hypothèse qu’un bain de bouche antiseptique pourrait réduire le risque d’aérobiocontamination.

À ce jour, aucune étude n’a évalué l’action d’antiseptiques oraux sur le SARS-CoV-2, que ce soit in vitro, chez l’animal ou chez l’homme. Plus largement, il n’existe pas d’étude portant sur l’efficacité d’un bain de bouche antiseptique contre les coronavirus infectant l’être humain dans la cavité orale. Dans un premier temps, il nous a paru logique de nous tourner vers des études cliniques évaluant les bains de bouche pour inactiver des virus semblables. Ainsi, comme les coronavirus sont des virus enveloppés, la possibilité d’une extrapolation d’études portant sur l’inactivation d’autres virus enveloppés a été envisagée. Néanmoins, la susceptibilité aux antiseptiques peut différer entre les coronavirus infectant l’être humain et d’autres virus enveloppés. Ainsi, la chlorhexidine est efficace in vitro pour inactiver les virus enveloppés tels que le virus de l’immunodéficience humaine, le virus Herpes simplex de type 1 et le virus parainfluenza de type 3, mais ne l’est pas pour inactiver les coronavirus infectant l’être humain tels que HCoV-OC43 et HCoV-229E [16, 28, 29]. L’extrapolation des données obtenues sur certains virus enveloppés aux coronavirus n’est donc pas raisonnable.

C’est pourquoi, afin d’ouvrir des pistes de recherche clinique sur le sujet, nous avons complété cette revue systématique de la littérature par une recherche des expérimentations in vitro évaluant l’efficacité des antiseptiques contre les autres coronavirus infectant l’être humain.

Il en ressort tout d’abord que l’action antivirale du triclosan, du chlorure de cétylpyridinium, de l’hexétidine et des huiles essentielles composant les bains de bouche commercialisés n’a pas été évaluée in vitro contre les coronavirus infectant l’être humain.

La chlorhexidine a fait l’objet de trois études in vitro contre les coronavirus infectant l’être humain [16, 17, 28]. Utilisée seule, sa capacité à désactiver HCoV-229E est manifestement insuffisante, même après un temps d’exposition de 60 minutes [17]. Seul l’ajout de l’éthanol 70 % à l’association chlorhexidine et cétrimide montre une action antivirale contre HCoV-229E [16]. Or, à cette concentration, l’éthanol utilisé seul a déjà montré son efficacité contre les coronavirus infectant l’être humain [13, 30, 31], si bien que le rôle antiviral de la chlorhexidine dans cette association ne peut être déterminé. En conséquence, et même s’il s’agit d’une extrapolation d’études in vitro, l’usage de la chlorhexidine pour inactiver les coronavirus infectant l’être humain dans la cavité orale ne semble pas être une hypothèse prometteuse.

À notre connaissance, le peroxyde d’hydrogène n’a fait l’objet que d’une seule étude expérimentale in vitro contre les coronavirus infectant l’être humain [18]. Son efficacité est montrée in vitro sur HCoV-229. La formulation testée (H202, accéléré, 0,5 %) étant destinée à la désinfection des surfaces, l’extrapolation à l’usage oral doit être prudente. Par ailleurs, en raison de la probable résurgence du virus dans la cavité orale du simple fait de la respiration et de la salivation, l’absence de rémanence du peroxyde d’hydrogène pourrait nuire à une efficacité attendue pour toute la durée d’un acte dentaire [32].

Enfin, la povidone iodée a été testée contre les coronavirus infectant l’être humain dans plusieurs études. In vitro , la povidone iodée parvient à inactiver HCoV 229E, SARS-CoV et MERS-CoV en 15 secondes à 2 minutes selon les conditions expérimentales [13-16]. À ce titre, la povidone iodée pourrait être une bonne candidate à une évaluation clinique humaine. Cependant, sa rémanence ne faisant pas l’unanimité [33, 34], son action pourrait ne pas suffire pour couvrir un acte dentaire dans la durée.

Il est également important de souligner que plusieurs auteurs des articles retenus pour la revue systématique présentent des liens d’intérêt avec les produits testés [14, 15, 18, 28].

Ainsi, sur la base des connaissances actuellement disponibles, qui se résument à des résultats in vitro, il est impossible de recommander de manière rationnelle l’usage d’une molécule antiseptique dans le but de réduire la charge virale des coronavirus infectant l’être humain dans la cavité orale. Concernant plus particulièrement le SARS-CoV-2, étant donné le risque de contamination important au sein des structures de soins dentaires, il paraît urgent que de telles évaluations cliniques soient menées.

Les études cliniques devront notamment tenir compte de la résurgence du virus dans la cavité orale du simple fait de la respiration et de la salivation. En conséquence, la cinétique de la charge virale devra être mesurée et la rémanence de l’antiseptique utilisé jouera sans doute un rôle important. Par ailleurs, le rapport bénéfice/risque eu égard aux effets indésirables du ou des protocoles antiseptiques retenus devra également être évalué.

Conclusion

Aucun essai clinique n’a été conduit chez l’homme pour évaluer l’intérêt de l’utilisation d’un bain de bouche antiseptique afin de réduire la charge virale de SARS-CoV-2, et plus largement des coronavirus infectant l’être humain dans la cavité orale.

Aucune expérimentation in vitro n’a été menée pour évaluer l’efficacité d’un antiseptique à visée orale sur le SARS-CoV-2.
Parmi les antiseptiques susceptibles d’être utilisés en solution de bain de bouche, testés in vitro contre plusieurs autres coronavirus infectant l’être humain, le peroxyde d’hydrogène et la povidone iodée semblent plus efficaces que la chlorhexidine.

Pour autant, en l’absence d’évaluation chez l’homme, il n’est aujourd’hui pas possible de recommander de manière formelle l’usage d’un bain de bouche antiseptique afin de réduire la charge virale du SARS-CoV-2 dans la cavité orale.

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